Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

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Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Quesito 16. Nel sospetto di IVU in un uomo è indicata la terapia empirica In un uomo con sospetto di IVU si raccomanda di raccogliere un campione per urinocoltura prima di iniziare la terapia empirica (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006; University of Michigan Health System, 2005) (vedi anche Quesito 3). Inoltre, nel caso si tratti di un secondo episodio di IVU in un anno, è opportuno procedere con un esame strumentale (ecografia o radiografia) per escludere malformazioni o ostruzioni delle vie urinarie come l’ipertrofia prostatica e la presenza di calcoli urinari (Fernandez, Raja, 2004; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006; Strama, 2000) (vedi anche Quesito 4). C B Si ricorda che nell’uomo sintomatico l’urinocoltura può essere considerata positiva qualora si riscontri un numero di unità formanti colonie ≥10 4 per ml dello stesso microrganismo (vedi Quesito 3). Raccomandazione forte In uomini con sintomi di IVU, prima di iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura. Se si verifica un secondo episodio nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario. Raccomandazione basata su diversi studi diagnostici, coerenti fra loro, trasferibili alla popolazione di interesse per quanto concerne l’urinocoltura e su una revisione di studi diagnostici di piccole dimensioni, trasferibili alla popolazione di interesse per gli esami strumentali. Gli interventi contenuti nella raccomandazione sono fattibili; il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile implementare questa raccomandazione. Dossier 190 84
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Quesito 17. Nel trattamento delle IVU negli uomini, quale schema antibiotico (molecole, dosi, tempi) raccomandare La linea guida scozzese indica i chinoloni come prima scelta per la terapia empirica delle IVU negli uomini, in attesa dei risultati dell’urinocoltura; il trattamento totale deve protrarsi per 2 settimane. I chinoloni, caratterizzati da buona biodisponibilità ed elevata liposolubilità, diffondono maggiormente nel liquido prostatico rispetto alla nitrofurantoina e alle cefalosporine. In alternativa è possibile utilizzare trimetoprim, doxiciclina e amoxicillina + clavulanato. La stessa linea guida riconosce comunque che i trial condotti negli uomini sono pochi (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006). La linea guida svedese, rivolta ai medici che lavorano nell’ambito delle cure primarie, indica come farmaci di prima scelta per la terapia empirica norfloxacina, levofloxacina o cotrimoxazolo per due settimane. Nel caso si tratti di anziani e la scelta cada sul cotrimoxazolo, viene raccomandato di utilizzare il dosaggio ridotto per il rischio di effetti collaterali (Strama, 2000). Le linee guida olandesi sulle IVU complicate, che hanno fra i propri obiettivi il contrasto all’aumento di resistenze ai fluorchinoloni, raccomandano di riservare l’utilizzo in prima battuta dei fluorchinoloni a quegli uomini in cui la sintomatologia sia fortemente suggestiva di un coinvolgimento prostatico cronico oppure a quelli con anafilassi ai beta lattamici. In tutti gli altri raccomandano di utilizzare cefalosporine di II o III generazione oppure amoxicillina + clavulanato (Geerlings et al., 2006). Considerando la difficoltà di distinguere gli uomini con coinvolgimento prostatico, il gruppo di lavoro regionale ha deciso di raccomandare nella terapia degli uomini con sospetta IVU, in attesa dei risultati dell’urinocoltura, l’utilizzo di fluorchinoloni come prima scelta. In anziani, pazienti trapiantati, o pazienti in trattamento con cortisonici il rischio di effetti avversi legati all’utilizzo di fluorchinoloni (come la rottura dei tendini, sintomi a carico del sistema nervoso centrale, allungamento del tratto QT) potrebbe superare i possibili benefici, come sottolineato anche dalla black box della FDA (Tanne, 2008): in questi casi il trattamento antibiotico può basarsi sull’uso di cefalosporine di II o III generazione; si preferisce non raccomandare l’amoxicillina + clavulanato visto l’elevato tasso di resistenze a questa molecola in Emilia-Romagna (Gagliotti et al., 2009). Va peraltro sottolineata la necessità di correggere la terapia empirica sulla base dei risultati dell’urinocoltura: è noto infatti che in caso di resistenza la guarigione clinica dell’IVU nell’uomo è improbabile (Gagliotti et al., 2008b). B C Dossier 190 85
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La collana Dossier è curata dal Si
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Si ringraziano Luciana Ballini per
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