легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99<br />
У 6 пациентов первичная операция заключала<strong>с</strong>ь в<br />
проведении лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой или традиционной<br />
холеци<strong>с</strong>тэктомии. Диагноз ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации<br />
ЖП у них до операции не был у<strong>с</strong>тановлен<br />
(в результате неполного об<strong>с</strong>ледования), 3 больных<br />
из них оперированы эк<strong>с</strong>тренно по поводу о<strong>с</strong>трого<br />
холеци<strong>с</strong>тита, а других 3 ― в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>ким<br />
калькулезным холеци<strong>с</strong>титом и подозрением на холедохолитиаз.<br />
Операции выполняли<strong>с</strong>ь не в <strong>с</strong>пециализированной<br />
клинике общими хирургами.<br />
От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие опыта хирургиче<strong>с</strong>кого лечения ки<strong>с</strong>т<br />
гепатикохоледоха, выявленных неожиданно на<br />
операционном <strong>с</strong>толе, за<strong>с</strong>тавило оперировавших хирургов<br />
принять един<strong>с</strong>твенно правильное решение<br />
― направить пациентов для дооб<strong>с</strong>ледования и повторной<br />
операции в <strong>с</strong>пециализированном учреждении.<br />
У 2 пациентов, которым произведена резекция<br />
ки<strong>с</strong>ты холедоха <strong>с</strong> формированием гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза<br />
по Ру, через 10 ме<strong>с</strong>. по<strong>с</strong>ле операции, а у<br />
другого ― через 2 года ― появили<strong>с</strong>ь признаки рубцового<br />
<strong>с</strong>ужения <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья (при<strong>с</strong>тупы холангита). Диагноз<br />
подтвердил<strong>с</strong>я при об<strong>с</strong>ледовании и обоим пациентам<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлены у<strong>с</strong>пешные рекон<strong>с</strong>трукции.<br />
При повторных операциях мы <strong>с</strong>тремим<strong>с</strong>я мак<strong>с</strong>имально<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>екать ки<strong>с</strong>тозноизмененные желчные протоки,<br />
чтобы и<strong>с</strong>ключить возможную малигнизацию<br />
в о<strong>с</strong>татках ки<strong>с</strong>ты и протоков. Вторым важнейшим<br />
у<strong>с</strong>ловием обе<strong>с</strong>печения у<strong>с</strong>пеха радикальной операции<br />
являло<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>оздание гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза<br />
по Ру до<strong>с</strong>таточной ширины (не менее 1,5-2 <strong>с</strong>м),<br />
для чего формировали его в воротах печени по<strong>с</strong>ле<br />
дополнительного ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения долевых протоков.<br />
Для предупреждения рубцового <strong>с</strong>ужения БДА требовало<strong>с</strong>ь<br />
его прецизионное формирование монофиламентными<br />
нитями (4-00, 5-00) <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
бинокулярных луп.<br />
Во избежание повреждения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов гепатодуоденальной<br />
<strong>с</strong>вязки, излишней травматизации поджелудочной<br />
железы при отделении от нее ки<strong>с</strong>ты,<br />
и<strong>с</strong>пользовали ИОУЗИ для контроля за <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удами и<br />
ра<strong>с</strong>положенными рядом <strong>с</strong>труктурами, а так же ультразвуковой<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ектор типа «CUSA».<br />
При выборе объема резекции ки<strong>с</strong>тозноизмененных<br />
протоков руковод<strong>с</strong>твовали<strong>с</strong>ь результатами<br />
комплек<strong>с</strong>ного ин<strong>с</strong>трументального и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в<br />
дооперационном периоде (УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ)<br />
и ИОУЗИ, чтобы определить уровень ки<strong>с</strong>ты, ее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение.<br />
При подозрении на малигнизацию<br />
― производили <strong>с</strong>рочное ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
<strong>с</strong>резов.<br />
Так, при ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации внепеченочных<br />
ЖП (тип 1) ― выполняли и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение ки<strong>с</strong>тозноизмененного<br />
гепатикохоледоха <strong>с</strong> пере<strong>с</strong>ечением<br />
холедоха в ди<strong>с</strong>тальном отделе и лигированием его<br />
и пере<strong>с</strong>ечением общего печеночного протока на<br />
уровне ворот печени. В <strong>с</strong>лучаях наличия ци<strong>с</strong>тодуоденоана<strong>с</strong>томоза<br />
производили его разобщение<br />
<strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей дуоденопла<strong>с</strong>тикой, а при наличии<br />
ци<strong>с</strong>тоэнтероана<strong>с</strong>томоза ― его так же разобщали, а<br />
ана<strong>с</strong>томозированный <strong>с</strong> ки<strong>с</strong>той уча<strong>с</strong>ток кишки резецировали.<br />
При комбинации ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации<br />
внепеченочных желчных протоков и ки<strong>с</strong>тозной<br />
дилятации внутрипеченочных протоков в одной из<br />
долей печени (тип IVа), о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли гемигепатэктомию<br />
или <strong>с</strong>егментэктомии <strong>с</strong> резекцией ки<strong>с</strong>ты гепатикохоледоха<br />
<strong>с</strong> формированием гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза<br />
по Ру.<br />
При болезни Кароли (тип V), резекцию печени<br />
производили только при наличии изменений в одной<br />
из долей (аб<strong>с</strong>цедирование, внутрипротоковый<br />
холангиолитиаз, малигнизация).<br />
О<strong>с</strong>новными о<strong>с</strong>ложнениями радикальных операции<br />
при повторных вмешатель<strong>с</strong>твах у больных <strong>с</strong><br />
неэффективными первичными вмешатель<strong>с</strong>твами<br />
являли<strong>с</strong>ь ча<strong>с</strong>тичная не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть ГЭА (4), не<br />
требовавшая релапаротомии; внутрибрюшное кровотечение<br />
из <strong>с</strong>реза печени по<strong>с</strong>ле гемигепатэктомии<br />
(1) и внутрикишечное кровотечение (1) из аррозированной<br />
мелкой артерии в зоне <strong>с</strong>озданного <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья<br />
― в обоих <strong>с</strong>лучаях гемо<strong>с</strong>таз до<strong>с</strong>тигнут по<strong>с</strong>ле<br />
релапаротомии.<br />
Наблюдавший<strong>с</strong>я у одного больного по<strong>с</strong>ле и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения<br />
крупной ки<strong>с</strong>ты холедоха развил<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>трый панкреатит,<br />
излеченный медикаментозно.<br />
Столь нередкое о<strong>с</strong>ложнение ― билома по<strong>с</strong>ле рекон<strong>с</strong>труктивных<br />
операций или резекций печени ―<br />
отмечено у 1 пациента. Билома ликвидирована путем<br />
чре<strong>с</strong>кожного дренирования под УЗ-контролем.<br />
Различные вопро<strong>с</strong>ы диагно<strong>с</strong>тики и хирургиче<strong>с</strong>кой<br />
тактики при повторных операциях по поводу ки<strong>с</strong>тозной<br />
тран<strong>с</strong>формации ЖП иллю<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ледующими<br />
клиниче<strong>с</strong>кими примерами.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий пример №1<br />
Больная Ю., 25 лет, по<strong>с</strong>тупила <strong>с</strong> жалобами на ча<strong>с</strong>тые<br />
при<strong>с</strong>тупы болей и повышение температуры до<br />
39°С <strong>с</strong> ознобами. Болеет <strong>с</strong> раннего дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та.<br />
В возра<strong>с</strong>те 8 лет была диагно<strong>с</strong>тирована ки<strong>с</strong>та<br />
общего желчного протока, по поводу чего выполнена<br />
операция ― ци<strong>с</strong>тодуодено<strong>с</strong>томия.<br />
По<strong>с</strong>ле операции болевые при<strong>с</strong>тупы бе<strong>с</strong>покоили<br />
редко и <strong>с</strong>тали менее интен<strong>с</strong>ивными. С 18 летнего<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Рентгенограмма верхних отделов желудочнокишечного<br />
тракта. Определяет<strong>с</strong>я депо бария в<br />
ни<strong>с</strong>ходящем отделе двенадцатипер<strong>с</strong>тной кишки<br />
<strong>с</strong> уровнем жидко<strong>с</strong>ти<br />
хирургия
Change language