легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
Таблица 2.<br />
О<strong>с</strong>новные ранние по<strong>с</strong>леоперационные о<strong>с</strong>ложнения по<strong>с</strong>ле повторных операций у ранее оперированных<br />
больных ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией ЖП<br />
Вид о<strong>с</strong>ложнения<br />
Чи<strong>с</strong>ло<br />
больных<br />
Лечение<br />
1 Ча<strong>с</strong>тичная не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть ГЭА 4 Кон<strong>с</strong>ервативное лечение<br />
2 Внутрикишечное кровотечение из зоны ГЭА 1<br />
3<br />
Внутрибрюшное кровотечение<br />
из зоны <strong>с</strong>реза печени<br />
1<br />
Релапаротомия, разобщение БДА,<br />
гемо<strong>с</strong>таз <strong>с</strong> прошиванием кровоточащего<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда<br />
Релапаротомия, гемо<strong>с</strong>таз пла<strong>с</strong>тиной<br />
«Тахокомб»<br />
4 По<strong>с</strong>леоперационный панкреатит 1 Кон<strong>с</strong>ервативное лечение<br />
5<br />
Жидко<strong>с</strong>тное <strong>с</strong>копление в зоне резекции<br />
печени (билома)<br />
1 Чре<strong>с</strong>кожное дренирование<br />
ки<strong>с</strong>т, а у 6 пациентов ― операция завершила<strong>с</strong>ь<br />
лишь холеци<strong>с</strong>тэктомией и интраоперационной диагно<strong>с</strong>тикой<br />
наличия ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации гепатикохоледоха.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование включены также<br />
2 наблюдения за пациентами, которым по поводу<br />
ки<strong>с</strong>т общего желчного протока (ОЖП) о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлены<br />
операции в объеме и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения ки<strong>с</strong>тозноизмененного<br />
гепатикохоледоха <strong>с</strong> формированием гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза<br />
(ГЭА) культи общего печеночного<br />
протока и выключенной по Ру петлей тонкой кишки.<br />
Средний возра<strong>с</strong>т <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 41,8±14,3 года. Пре<strong>обл</strong>адали<br />
лица жен<strong>с</strong>кого пола ― 32. Мужчин было<br />
6. В <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацией Todani, зареги<strong>с</strong>трированы<br />
<strong>с</strong>ледующие типы ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации:<br />
I тип ― 19 (82,6%), IVа тип ― 3 (13,0%),<br />
V тип ― 1 (4,3%).<br />
Для диагно<strong>с</strong>тики ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации желчных<br />
протоков, определения их типов и<strong>с</strong>пользовали:<br />
УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ, эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие методы.<br />
В<strong>с</strong>ем пациентам выполнены общеклиниче<strong>с</strong>кие<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и определение уровня онкомаркеров<br />
(СА 19-9).<br />
Показаниями к повторным операциям у больных<br />
ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией, перене<strong>с</strong>шим первичные<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва, являли<strong>с</strong>ь: неу<strong>с</strong>траненные или<br />
развившие<strong>с</strong>я нарушения проходимо<strong>с</strong>ти желчевыводящих<br />
путей и различные по<strong>с</strong>леоперационные о<strong>с</strong>ложнения<br />
(табл. 1).<br />
Вид и объем повторных операций определял<strong>с</strong>я не<br />
только характером развивших<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>ложнений, но и<br />
типом ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией ЖП.<br />
В дооперационном периоде в 2-х наблюдениях<br />
произведены миниинвазивные вмешатель<strong>с</strong>тва:<br />
декомпре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>тентирование<br />
для ликвидации желтухи и о<strong>с</strong>трого холангита (1);<br />
чре<strong>с</strong>кожное дренирование холангиогенного аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
левой доли печени (1).<br />
В таблице 2 пред<strong>с</strong>тавлены о<strong>с</strong>новные ранние о<strong>с</strong>ложнения<br />
повторных операций, потребовавшие релапаротомии<br />
в 2-х наблюдениях. Летальных и<strong>с</strong>ходов<br />
не было.<br />
В отдаленном периоде по<strong>с</strong>ле повторных рекон<strong>с</strong>труктивных<br />
операций у больных ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией<br />
ЖП, хирургиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения в виде<br />
рубцового <strong>с</strong>ужения БДА и холангиолитиаза зареги<strong>с</strong>трированы<br />
у 2-х пациентов, которым произведена<br />
новая операция ― рекон<strong>с</strong>трукция ГЭА.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Из наблюдавших<strong>с</strong>я больных наиболее ча<strong>с</strong>то для<br />
лечения ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации ЖП хирургами<br />
других клиник, прежде в<strong>с</strong>его дет<strong>с</strong>кими хирургами,<br />
и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь ци<strong>с</strong>тодуоденальные и ци<strong>с</strong>тоеюнальные<br />
ана<strong>с</strong>томозы (у 9 больных). Операции такого<br />
рода техниче<strong>с</strong>ки про<strong>с</strong>ты, однако они улучшают<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пациентов лишь на короткое время,<br />
так как в результате по<strong>с</strong>тоянного рефлюк<strong>с</strong>а кишечного<br />
<strong>с</strong>одержимого и панкреатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ока невозможно<br />
избавить<strong>с</strong>я от холангита, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующего<br />
рубцеванию <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья и образованию конкрементов.<br />
У 5 из этих пациентов рефлюк<strong>с</strong>-холангит и рубцовые<br />
<strong>с</strong>ужения <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья явили<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>нованием для<br />
повторного вмешатель<strong>с</strong>тва. У 1 пациента ци<strong>с</strong>тоеюно<strong>с</strong>томия<br />
привела к не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти ана<strong>с</strong>томоза,<br />
перитониту, что обу<strong>с</strong>ловило необходимо<strong>с</strong>ть в<br />
релапаротомии и больших у<strong>с</strong>илий для ликвидации<br />
<strong>с</strong>вища. Однако в по<strong>с</strong>ледующем у пациента развили<strong>с</strong>ь<br />
механиче<strong>с</strong>кая желтуха и аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong> левой доли<br />
печени, что за<strong>с</strong>тавило выполнить радикальное<br />
вмешатель<strong>с</strong>тво ― резекцию ки<strong>с</strong>ты <strong>с</strong> формированием<br />
ГЭА по Ру, резекцией 2-3 <strong>с</strong>егментов печени.<br />
Наконец, у 3 пациентов <strong>с</strong> ци<strong>с</strong>тодуоденальными<br />
ана<strong>с</strong>томозами, на<strong>с</strong>тупила малигнизация ки<strong>с</strong>ты <strong>с</strong><br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транением проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, вмешатель<strong>с</strong>тво завершило<strong>с</strong>ь<br />
эк<strong>с</strong>плоративной лапаротомией.<br />
Следовательно, ци<strong>с</strong>тодиге<strong>с</strong>тивные ана<strong>с</strong>томозы<br />
патогенетиче<strong>с</strong>ки не обо<strong>с</strong>нованы для эффективного<br />
лечения ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации ЖП и могут<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовать малигнизации, поэтому не должны<br />
применять<strong>с</strong>я при данном виде патологии, что <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> мнением ведущих <strong>с</strong>пециализированных<br />
клиник.<br />
Такими же патогенетиче<strong>с</strong>ки не обо<strong>с</strong>нованными<br />
являют<strong>с</strong>я другого типа дренирующие операции<br />
при ки<strong>с</strong>тах ЖП ― холеци<strong>с</strong>тоэнтеро<strong>с</strong>томия и ретроградное<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>тентирование ки<strong>с</strong>тозноизмененных<br />
протоков (2), <strong>с</strong>опровождающих<strong>с</strong>я<br />
рецидивами холангита, образованием конкрементов,<br />
желтухой, а нередко и малигнизацией (2 наблюдения).<br />
В одном <strong>с</strong>лучае малигнизации ки<strong>с</strong>ты<br />
удало<strong>с</strong>ь выполнить радикальную операцию ― и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение<br />
ки<strong>с</strong>тозноизмененного протока <strong>с</strong> опухолью<br />
― <strong>с</strong> хорошим отдаленным результатом, в другом ―<br />
по<strong>с</strong>ле холеци<strong>с</strong>тоэнтеро<strong>с</strong>томии ― повторное вмешатель<strong>с</strong>тво<br />
закончило<strong>с</strong>ь эк<strong>с</strong>плоративной лапаротомией.<br />
Однозначно, как и предыдущий вид операции,<br />
наружное дренирование ки<strong>с</strong>т ЖП не может <strong>с</strong>лужить<br />
конечным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом их лечения, так как приводит<br />
лишь к формированию полного наружного<br />
желчного <strong>с</strong>вища и тяжелым водно-электролитным<br />
нарушениям.<br />
хирургия
Change language