легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
Таблица 1.<br />
Значения факторов ри<strong>с</strong>ка<br />
Фактор<br />
Кровопотеря во время<br />
операции, мл<br />
Балльная значимо<strong>с</strong>ть<br />
0 1<br />
≤1000 >1000<br />
Время операции, мин. 40<br />
Уровень ПТИ*, % ≥55 3,5<br />
Примечание: * ― оценивают<strong>с</strong>я в 1-й по<strong>с</strong>леоперационный<br />
день; **― оценивает<strong>с</strong>я в первые 4-6 ча<strong>с</strong>ов<br />
по<strong>с</strong>ле операции<br />
ция лактата в первые 4-6 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле операции,<br />
уровень общего билирубина и протромбиновый индек<strong>с</strong><br />
на первый день по<strong>с</strong>ле операции. Полученным<br />
значениям при<strong>с</strong>ваивают балльные оценки (табл. 1).<br />
Затем вычи<strong>с</strong>ляет<strong>с</strong>я прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий критерий ППН<br />
в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> формулой:<br />
P=КР+ВО+ОБ+ПТИ+Л, где<br />
Р ― критерий прогноза клиниче<strong>с</strong>ки значимых<br />
(кла<strong>с</strong><strong>с</strong> В и С) форм ППН;<br />
КР ― кровопотеря во время операции;<br />
ВО ― время операции;<br />
ОБ ― фактор уровня общего билирубина крови в<br />
1-й по<strong>с</strong>леоперационный день;<br />
ПТИ ― фактор уровня ПТИ в 1-й по<strong>с</strong>леоперационный<br />
день;<br />
Л ― фактор концентрации лактата крови <strong>с</strong>разу<br />
по<strong>с</strong>ле операции (первые 4-6 ча<strong>с</strong>ов).<br />
Обла<strong>с</strong>ти прогноза для ожидаемого ри<strong>с</strong>ка клиниче<strong>с</strong>ки<br />
значимых форм ППН и летального и<strong>с</strong>хода<br />
ра<strong>с</strong>пределены <strong>с</strong>ледующим образом:<br />
1. Р=0 ― вероятно<strong>с</strong>ть ППН 0%,<br />
2. Р=1 ― вероятно<strong>с</strong>ть ППН 7,7%, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а А ―<br />
7,7%, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а В и С ― 0%,<br />
3. Р=2 ― вероятно<strong>с</strong>ть ППН 18,1%, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а А ―<br />
18,1%, В и С ― 0%,<br />
4. Р=3 ― вероятно<strong>с</strong>ть возникновения ППН 53,8%,<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а А ― 41,0%, В и С ― 12,8% (А ― 76%, B и<br />
С=24%)<br />
5. Р=4-5 ― вероятно<strong>с</strong>ть возникновения ППН<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов А, В и С 100%, типа В и С ― 100%<br />
Чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть предложенного критерия <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
89,6%, <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть ― 88,1%.<br />
Результаты<br />
Примеры ра<strong>с</strong>чета ри<strong>с</strong>ков развития ППН в раннем<br />
по<strong>с</strong>леоперационном периоде.<br />
Пример 1. Больная М., 45 лет, диагноз: Гепатоцеллюлярный<br />
рак правой доли печени. T4N0M1.<br />
Проведена операция: ра<strong>с</strong>ширенная право<strong>с</strong>торонняя<br />
гемигепатэктомия.<br />
Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий критерий Р=0+1+0+1+0=2,<br />
что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует варианту 3 для по<strong>с</strong>трезекционной<br />
печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />
вероятно<strong>с</strong>ти развития по<strong>с</strong>трезекционной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а А 18,1%, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а В и С ― 0%.<br />
В по<strong>с</strong>леоперационном периоде у пациентки отмечены<br />
признаки печеночной ди<strong>с</strong>функции, <strong>с</strong>нижение<br />
уровня ПТИ до 43%. Указанные проявления купировали<strong>с</strong>ь<br />
на фоне <strong>с</strong>тандартной терапии, признаки<br />
Таблица 2.<br />
Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий критерий ППН, к примеру 1<br />
Фактор Значение Баллы<br />
Кровопотеря во время<br />
операции, мл<br />
700 мл 0<br />
Время операции, мин. 390 мин. 1<br />
Уровень общего<br />
билирубина<br />
14,97<br />
мкмоль/л<br />
Уровень ПТИ 48% 1<br />
Концентрация лактата<br />
2,8<br />
мкмоль/л<br />
по<strong>с</strong>трезекционной печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у А по ISGLS.<br />
Пример 2. Больной А., 57 лет, диагноз: Рак<br />
прок<strong>с</strong>имальных желчных протоков, T3N0M0, тип 3а<br />
по Bismuth-Corlette.<br />
Проведена операция: право<strong>с</strong>торонняя гемигепатэктомия<br />
<strong>с</strong> резекцией внепеченочных желчных<br />
протоков.<br />
Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий критерий равен 1+1+1+1+1=5,<br />
что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует варианту 5 для по<strong>с</strong>трезекционной<br />
печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти. Вероятно<strong>с</strong>ть развития<br />
по<strong>с</strong>трезекционной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а В<br />
и С 100%.<br />
В по<strong>с</strong>леоперационном периоде у пациента отмечены<br />
признаки печеночной ди<strong>с</strong>функции <strong>с</strong> гипоальбуминемией<br />
до 22,6 г/л., гипопротромбинемией<br />
― до 37%, нара<strong>с</strong>танием уровня билирубина крови<br />
― до 87,87 мкмоль/л Указанные проявления купировали<strong>с</strong>ь<br />
на фоне дезинток<strong>с</strong>икационной терапии в<br />
у<strong>с</strong>ловиях отделения реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии,<br />
признаки по<strong>с</strong>трезекционной печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у В по ISGLS.<br />
Пример 3. Больная Г., 47 лет, диагноз: ангио<strong>с</strong>аркома<br />
4, 5, 6, 8 <strong>с</strong>егментов печени. Проведена<br />
операция: ра<strong>с</strong>ширенная право<strong>с</strong>торонняя гемигепатэктомия.<br />
Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий критерий равен 1+1+1+1+1=4,<br />
что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует варианту 5 для по<strong>с</strong>трезекционной<br />
печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти. То е<strong>с</strong>ть вероятно<strong>с</strong>ть<br />
развития по<strong>с</strong>трезекционной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а В и С 100%.<br />
В по<strong>с</strong>леоперационном периоде у пациентки развила<strong>с</strong>ь<br />
печеночная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> энцефалопатией<br />
(удлинение времени прохождения те<strong>с</strong>та <strong>с</strong>вязи<br />
чи<strong>с</strong>ел до 95 <strong>с</strong>), <strong>с</strong>нижение ПТИ до 48% (МНО 2,5),<br />
нара<strong>с</strong>тание уровня билирубина до 544 мкмоль/л<br />
(и<strong>с</strong>ходно 7,4 мкмоль/л) на 2-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции.<br />
К 4-5 <strong>с</strong>уткам отмечало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>нижение ПТИ до<br />
31% (МНО 5,3), <strong>с</strong>охраняла<strong>с</strong>ь гипербилирубинемия<br />
(268 мкмоль/л). Проводили<strong>с</strong>ь эк<strong>с</strong>тракорпоральные<br />
методы деток<strong>с</strong>икации. На 12-е <strong>с</strong>утки пациентка<br />
умерла. Признаки печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, таким<br />
образом, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у С по ISGLS.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Полученные результаты показывают возможно<strong>с</strong>ть<br />
у<strong>с</strong>пешного прогнозирования течения по<strong>с</strong>леоперационного<br />
периода в плане развития по<strong>с</strong>трезекционной<br />
печеночной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти уже в<br />
0<br />
0<br />
хирургия
Change language