легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
покрытой оболочкой, корпу<strong>с</strong> до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва<br />
продолжает<strong>с</strong>я в виде более тонкого толкателя<br />
<strong>с</strong>инего цвета. На нем у<strong>с</strong>тановлен второй <strong>с</strong>ъемный<br />
<strong>с</strong>топор белого цвета, который удаляет<strong>с</strong>я во время<br />
введения <strong>с</strong>тента. На прок<strong>с</strong>имальном конце до<strong>с</strong>тавочное<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво заканчивает<strong>с</strong>я Y коннектором<br />
<strong>с</strong> отвер<strong>с</strong>тием для проволочного проводника-направителя<br />
и <strong>с</strong>ъемным воздушным клапаном для<br />
при<strong>с</strong>оединения шприца, которым проводят ин<strong>с</strong>уффляцию<br />
воздуха в баллон. На ин<strong>с</strong>уффляционном<br />
канале имеет<strong>с</strong>я также латек<strong>с</strong>ный герметичный<br />
предохранитель оранжевого цвета (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Для удаления <strong>с</strong>тента и<strong>с</strong>пользуют <strong>с</strong>пециально<br />
предназначенный для этого эк<strong>с</strong>трактор, который<br />
обе<strong>с</strong>печивает минимально травматиче<strong>с</strong>кое отделение<br />
<strong>с</strong>тента от <strong>с</strong>тенки пищевода, его по<strong>с</strong>тепенное<br />
затягивание в оболочку и, в конечном итоге, извлечение.<br />
Про<strong>с</strong>тое извлечение <strong>с</strong>тента <strong>с</strong> помощью<br />
эндо<strong>с</strong>копа, без и<strong>с</strong>пользования эк<strong>с</strong>трактора, <strong>с</strong>вязано<br />
<strong>с</strong> ри<strong>с</strong>ком повреждения <strong>с</strong>тенки пищевода.<br />
Эк<strong>с</strong>трактор находит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ложенном виде в упаковке<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит из двух о<strong>с</strong>новных ча<strong>с</strong>тей: оболочки<br />
и крючка извлечения для захватывания петли<br />
<strong>с</strong>тента. Крючок извлечения, в его <strong>с</strong>редней ча<strong>с</strong>ти<br />
о<strong>с</strong>нащен замком для крепления крючка в выдвинутом<br />
или задвинутом положении. Оболочка, выполненная<br />
из двух трубок, прок<strong>с</strong>имально заканчивает<strong>с</strong>я<br />
винтом блокировки крючка извлечения внутри<br />
внутренней трубы оболочки. На прок<strong>с</strong>имальном<br />
конце ра<strong>с</strong>положен желтый резиновый кону<strong>с</strong> крепления<br />
наружной трубки оболочки. Закругленный<br />
ди<strong>с</strong>тальный конец наружной трубки оболочки обе<strong>с</strong>печивает<br />
плавное <strong>с</strong>жатие и отделение <strong>с</strong>тента от<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки пищевода.<br />
Техника у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента Даниша<br />
О<strong>с</strong>тановка пищеводного кровотечения до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я<br />
непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенным давлением ра<strong>с</strong>крытого<br />
<strong>с</strong>тента на <strong>с</strong>тенку кровоточащей варикозно ра<strong>с</strong>ширенной<br />
вены. Для этого по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки в пищевод<br />
<strong>с</strong>тент должен надежно покрывать и<strong>с</strong>точник<br />
кровотечения и удерживать<strong>с</strong>я в оптимальном положении,<br />
при котором ди<strong>с</strong>тальный конец <strong>с</strong>тента<br />
ра<strong>с</strong>положен в 1-2 <strong>с</strong>м ниже кардии. Именно поэтому<br />
к <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тям у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента<br />
можно отне<strong>с</strong>ти первоначальную методику его фик<strong>с</strong>ации<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти кардии. С этой целью, дальний<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
На дальнем конце до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва<br />
раздут воздухом баллон для фик<strong>с</strong>ации <strong>с</strong>тента<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти кардии<br />
конец до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>набжен надуваемым<br />
воздухом баллоном (ри<strong>с</strong>. 3). По<strong>с</strong>ледний, как<br />
и в <strong>с</strong>лучае у<strong>с</strong>тановки зонда Сенг<strong>с</strong>такена ― Блэкмора,<br />
и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я для фик<strong>с</strong>ации до<strong>с</strong>тавочного<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти кардии желудка. Это позволяет<br />
у<strong>с</strong>танавливать <strong>с</strong>тент целенаправленно в ди<strong>с</strong>тальном<br />
отделе пищевода даже без эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
контроля. Однако в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />
предварительно выполняют эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий о<strong>с</strong>мотр<br />
пищевода и желудка, во время которого верифицируют<br />
и<strong>с</strong>точник кровотечения из варикозно<br />
ра<strong>с</strong>ширенного узла в пищеводе. Далее во время<br />
проведения эндо<strong>с</strong>копии необходимо измерить ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние<br />
от резцов до и<strong>с</strong>точника кровотечения и<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние от резцов до кардии. Эти данные необходимы<br />
для определения правильного размещения<br />
<strong>с</strong>тента. Следующим шагом через рабочий канал эндо<strong>с</strong>копа,<br />
в антральный отдел желудка у<strong>с</strong>танавливают<br />
проволочный проводник-направитель. Оптимальным<br />
являет<strong>с</strong>я его размещение вдоль большой<br />
кривизны до привратника. Затем эндо<strong>с</strong>коп о<strong>с</strong>торожно<br />
извлекают, а проволочный проводник-направитель<br />
о<strong>с</strong>тавляют в заданном положении. По<strong>с</strong>ле<br />
удаления эндо<strong>с</strong>копа а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент или мед<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тра<br />
фик<strong>с</strong>ируют проволочный проводник-направитель<br />
в ротовой поло<strong>с</strong>ти пациента для предотвращения<br />
его <strong>с</strong>мещения от заданного во время эндо<strong>с</strong>копии<br />
положения. Для правильной ориентации в глубине<br />
у<strong>с</strong>тановки, желтый <strong>с</strong>топор на до<strong>с</strong>тавочном у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тве<br />
у<strong>с</strong>танавливают на значение измеренного ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояния<br />
от резцов до кардии. К этому ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тоянию<br />
необходимо прибавить еще 4-6 <strong>с</strong>м для <strong>обл</strong>егчения<br />
раздувания баллона в желудке.<br />
На <strong>с</strong>ледующем этапе прок<strong>с</strong>имальный же<strong>с</strong>ткий конец<br />
проволочного проводника-направителя в<strong>с</strong>тавляют<br />
в отвер<strong>с</strong>тие на торцевой ча<strong>с</strong>ти ди<strong>с</strong>тального<br />
конца до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва и по<strong>с</strong>тепенно передвигают<br />
до<strong>с</strong>тавочное у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво по проводникунаправителю<br />
до предварительно у<strong>с</strong>тановленного<br />
желтого <strong>с</strong>топора. Далее <strong>с</strong>нимают первый (<strong>с</strong>иний)<br />
<strong>с</strong>ъемный <strong>с</strong>топор и медленным движением вперед<br />
переводят <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему в первое положение. В результате<br />
этого до<strong>с</strong>тавочное у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тентом готовы<br />
к ин<strong>с</strong>уффляции баллона воздухом. Подключают<br />
шприц к воздушному клапану Y коннектора<br />
и наполняют баллон воздухом до рекомендуемого<br />
объема 120-150 мл. Для этого выполняют 2-3 ин<strong>с</strong>уффляции<br />
50 мл шприца. Латек<strong>с</strong>ный герметичный<br />
предохранитель оранжевого цвета <strong>с</strong>разу же<br />
показывает избыточное давление в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, е<strong>с</strong>ли<br />
желудочный баллон находит<strong>с</strong>я в неправильном положении.<br />
По<strong>с</strong>ле заполнения желудочного баллона воздухом<br />
подтягивают до<strong>с</strong>тавочное у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво на <strong>с</strong>ебя<br />
до ощущения легкого <strong>с</strong>опротивления. Натяжение<br />
должно быть таким, чтобы <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема, <strong>с</strong> одной <strong>с</strong>тороны,<br />
была прочно зафик<strong>с</strong>ирована в кардии, а <strong>с</strong><br />
другой <strong>с</strong>тороны, не <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>тила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>труктур в кардии. Тяга <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует нагрузке<br />
примерно 0,5 кг. В этом положении, перед окончательным<br />
размещением <strong>с</strong>тента, повторно фик<strong>с</strong>ируют<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему, передвигая ди<strong>с</strong>тальный подвижный<br />
<strong>с</strong>топор желтого цвета к мундштуку. Далее <strong>с</strong>нимают<br />
второй <strong>с</strong>топор белого цвета и, удерживая прок<strong>с</strong>имальный<br />
конец до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва, медленно<br />
тянут тол<strong>с</strong>тую оболочку (покрытие) по направлению<br />
на <strong>с</strong>ебя, тем <strong>с</strong>амым по<strong>с</strong>тепенно вы<strong>с</strong>вобождая<br />
<strong>с</strong>тент. По<strong>с</strong>ле перемещения оболочки (покрытия) до<br />
уровня клапана ин<strong>с</strong>уффляции, ощущает<strong>с</strong>я легкий<br />
хлопок, указывающий на окончательное открытие<br />
хирургия
Change language