легкая с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (97) сентябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51 Таблица 1. Значения факторов риска Фактор Кровопотеря во время операции, мл Балльная значимость 0 1 ≤1000 >1000 Время операции, мин. 40 Уровень ПТИ*, % ≥55 3,5 Примечание: * ― оцениваются в 1-й послеоперационный день; **― оценивается в первые 4-6 часов после операции ция лактата в первые 4-6 часов после операции, уровень общего билирубина и протромбиновый индекс на первый день после операции. Полученным значениям присваивают балльные оценки (табл. 1). Затем вычисляется прогностический критерий ППН в соответствии с формулой: P=КР+ВО+ОБ+ПТИ+Л, где Р ― критерий прогноза клинически значимых (класс В и С) форм ППН; КР ― кровопотеря во время операции; ВО ― время операции; ОБ ― фактор уровня общего билирубина крови в 1-й послеоперационный день; ПТИ ― фактор уровня ПТИ в 1-й послеоперационный день; Л ― фактор концентрации лактата крови сразу после операции (первые 4-6 часов). Области прогноза для ожидаемого риска клинически значимых форм ППН и летального исхода распределены следующим образом: 1. Р=0 ― вероятность ППН 0%, 2. Р=1 ― вероятность ППН 7,7%, класса А ― 7,7%, класса В и С ― 0%, 3. Р=2 ― вероятность ППН 18,1%, класса А ― 18,1%, В и С ― 0%, 4. Р=3 ― вероятность возникновения ППН 53,8%, класса А ― 41,0%, В и С ― 12,8% (А ― 76%, B и С=24%) 5. Р=4-5 ― вероятность возникновения ППН классов А, В и С 100%, типа В и С ― 100% Чувствительность предложенного критерия составила 89,6%, специфичность ― 88,1%. Результаты Примеры расчета рисков развития ППН в раннем послеоперационном периоде. Пример 1. Больная М., 45 лет, диагноз: Гепатоцеллюлярный рак правой доли печени. T4N0M1. Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Прогностический критерий Р=0+1+0+1+0=2, что соответствует варианту 3 для пострезекционной печеночной недостаточности, что соответствует вероятности развития пострезекционной недостаточности класса А 18,1%, класса В и С ― 0%. В послеоперационном периоде у пациентки отмечены признаки печеночной дисфункции, снижение уровня ПТИ до 43%. Указанные проявления купировались на фоне стандартной терапии, признаки Таблица 2. Прогностический критерий ППН, к примеру 1 Фактор Значение Баллы Кровопотеря во время операции, мл 700 мл 0 Время операции, мин. 390 мин. 1 Уровень общего билирубина 14,97 мкмоль/л Уровень ПТИ 48% 1 Концентрация лактата 2,8 мкмоль/л пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу А по ISGLS. Пример 2. Больной А., 57 лет, диагноз: Рак проксимальных желчных протоков, T3N0M0, тип 3а по Bismuth-Corlette. Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией внепеченочных желчных протоков. Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=5, что соответствует варианту 5 для пострезекционной печеночной недостаточности. Вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С 100%. В послеоперационном периоде у пациента отмечены признаки печеночной дисфункции с гипоальбуминемией до 22,6 г/л., гипопротромбинемией ― до 37%, нарастанием уровня билирубина крови ― до 87,87 мкмоль/л Указанные проявления купировались на фоне дезинтоксикационной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, признаки пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу В по ISGLS. Пример 3. Больная Г., 47 лет, диагноз: ангиосаркома 4, 5, 6, 8 сегментов печени. Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=4, что соответствует варианту 5 для пострезекционной печеночной недостаточности. То есть вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С 100%. В послеоперационном периоде у пациентки развилась печеночная недостаточность с энцефалопатией (удлинение времени прохождения теста связи чисел до 95 с), снижение ПТИ до 48% (МНО 2,5), нарастание уровня билирубина до 544 мкмоль/л (исходно 7,4 мкмоль/л) на 2-е сутки после операции. К 4-5 суткам отмечалось снижение ПТИ до 31% (МНО 5,3), сохранялась гипербилирубинемия (268 мкмоль/л). Проводились экстракорпоральные методы детоксикации. На 12-е сутки пациентка умерла. Признаки печеночной недостаточности, таким образом, соответствовали классу С по ISGLS. Обсуждение Полученные результаты показывают возможность успешного прогнозирования течения послеоперационного периода в плане развития пострезекционной печеночной недостаточности уже в 0 0 хирургия
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (97) сентябрь 2016 г. Таблица 3. Прогностический критерий ППН к примеру 2 Фактор Значение Баллы Кровопотеря во время операции, мл 700 мл 1 Время операции, мин. 470 мин. 1 Уровень общего билирубина 109,11 мкмол/л Уровень ПТИ 37% 1 Концентрация лактата 10,2 мкмоль/л 1 1 Таблица 4. Прогностический критерий ППН к примеру 3 Фактор Значение Баллы Кровопотеря во время операции, мл 2100 мл 1 Время операции, мин. 350 мин. 1 Уровень общего билирубина 544,4 мкмоль/л Уровень ПТИ 48% 1 Концентрация лактата 6,0 мкмоль/л 1 1 первый день после операции. К достоинствам предложенной шкалы следует отнести доступный и простой набор диагностических тестов, которые можно провести в любом стационаре и в любые сроки после операции. Полученная шкала позволяет прогнозировать течение раннего послеоперационного периода, и уже в зависимости от прогноза, определять тактику ведения пациента. Так, у пациентов с низким риском ППН или с риском ППН класса А послеоперационное ведение может ограничиться стандартным консервативным лечением. В случае повышенного риска развития ППН классов В и С представляется целесообразным продолжение лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также решение вопроса о проведении экстракорпоральной детоксикации. При этом принципиальное решение по ведению каждого конкретного пациента в зависимости от данных шкалы может приниматься уже в первые 4-6 часов после операции. Несомненно, еще большую ценность имела бы прогностическая система, позволяющая уже до операции планировать возможные риски осложнений. Однако в любом случае она должна обладать более широким набором тестов и, по нашему мнению, должна иметь нелинейный характер, поскольку предоперационное прогнозирование является значительно более сложной задачей, чем послеоперационное. Тем не менее, предложенная система может быть основой для разработки и создания новых методик комплексной оценки пациента и планирования тактики и объемов хирургического лечения. Таким образом, в настоящее время существует потребность в создании систем прогноза, нацеленных на определение вероятности развития пострезекционной печеночной недостаточности, как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде. Разработка многофакторных математических моделей прогноза является перспективным научным направлением, поскольку их применение позволит рациональным образом распределять имеющиеся средства лечения и профилактики ППН. ЛИТЕРАТУРА 1. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., и др. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения // Украинский журнал хирургии. ― 2013. ― 22 (3). ― С. 172-182. 2. Garcea G., Maddern G.J. Liver failure after major hepatic resection // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. ― 2009. ― 16. ― P. 145-155. 3. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) // Surgery. ― 2011 May. ― 149 (5). ― P. 713-724. DOI: 10.1016/j.surg.2010.10.001 4. Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al. The «50-50 criteria» on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy // Ann. Surg. ― 2005. ― 242 (6). ― P. 824-828. 5. Grąt M., Hołówko W., Lewandowski Z., et al. Early post–operative prediction of morbidity and mortality after a major liver resection for colorectal metastases // HPB. ― 2013. ― 15 (5). ― P. 352-358. 6. Li J.1., Lei B., Nie X., et al. A Comprehensive Method for Predicting Fatal Liver Failure of Patients With Liver Cancer Resection // Medicine. ― 2015. ― 94 (17). ― P. e784. хирургия
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 51: 50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 103 and 104:
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153:
реклама реклама
show all

легкая с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?