легкая с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (97) сентябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41 ющей морфологической верификацией диагноза. Пункция очага производилась под УЗ-контролем (Logic 100, конвексный датчик ― 3,5 МГц с пункционным адаптером), после чего, по возможности, осуществлялся контроль положения электрода из нескольких точек для того, чтобы убедиться, что электрод точно позиционирован в центре образования. Использовался как чрескожный (чРЧА) (рис. 1), так и традиционный доступ в ходе лапаротомного вмешательства (рис. 2). Вторым этапом также под ультразвуковым контролем в опухолевую ткань вводился 95% этиловый спирт в объеме от 10 до 40 мл. Производился ультразвуковой мониторинг в течение 10-15 мин. Таким образом, применялась комбинация радиочастотной и химической абляции. В 9 наблюдениях такая комбинация была применена в виде самостоятельного метода лечения, в 2 случаях ― в сочетании с резекцией печени в различном объеме (табл. 1). Важно, что 5 пациентов ранее уже перенесли оперативные вмешательства на печени. В 1 случае комбинации РЧА с последующим химическим потенцированием, предшествовала комбинированная обработка очага в объеме радиочастотная термоабляция с последующей криодеструкция. У 4 пациентов ранее были выполнены резекционные вмешательства (в 2-х случаях ― гемигепатэктомия; в 2-х ― бисегментэктомия, которая в одном наблюдении была дополнена краевой резекцией печени и РЧА двух очагов). Среднее число обработанных очагов составило 1.5±0.7. Наибольшее число очагов было обработано у пациентки с метастазами колоректального рака и составило 3 очага. Количество сеансов абляции варьировало от 1 до 7. Среднее время операции при чрескожном варианте радиочастотной термоабляции с последующим химическим потенцированием составило 121±38 мин. Результаты В раннем послеоперационном периоде 2 пациентам потребовалось проведение дополнительных сеансов химической абляции в ближайшие сроки от момента операции, одному из которых удалось добиться полной обработки очага. В 1 случае у пациентки с нейроэндокринной опухолью с учетом объема поражения проведение дополнительных вмешательств было признано нецелесообразным. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. В 2-х случаях в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены жидкостные скопления в правой плевральной полости, потребовавшие пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем. Выявленные абсцесс (1) и серома (1) в зоне резекции печени также были купированы пункционно-дренажными вмешательствами. У 9 пациентов удалось достичь адекватной деструкции очага. Эффективность деструкции подтверждена данными инструментальных методов исследования, основным из которых является МРТ. Безрецидивный период колебался в значительных пределах и в среднем составил 7,4±12,7 месяца. Безрецидивный период в группе пациентов с метастазами колоректального рака был значительно выше, чем в группе ГЦР+ХЦР (17,9±19,2 месяца для против 2,1±3,9 месяца соответственно), однако срок наблюдения группы ГЦР+ХЦР составил значительно меньший период. Наименьший безрецидивный период (2,3 месяца) был у пациента с гепатоцеллюлярным раком, которому потребовалось проведение дополнительных сеансов абляции. Максимальный безрецидивный период (40,1 месяц) наблюдался у пациента с двумя метастазами колоректального рака, метастаз с центральным расположением был обработан комбинацией указанных методик интраоперационно в сочетании с резекции метастатического узла из правой доли печени. Стоит отметить, что при последнем контрольном исследовании (через 1,5 года после вмешательства) у данного пациента не выявлено признаков рецидива заболевания. Обсуждение Химическая абляция это разрушение патологического очага в следствии введения химически активного вещества (этиловый спирт, уксусная кислота и др.) в опухолевую ткань под контролем одного из методов лучевой диагностики. Локальная инъекционная терапия этиловым спиртом (алкоголизация, чрескожная инъекционная терапия этанолом (ЧИТЭ)) один из первых малоинвазивных методов использованный для лечения небольших очагов гепатоцеллюлярного рака. Впервые метод был применен N. Sugiura с соавт. в 1983 году в Японии [20-22]. Принцип действия алкоголизации заключается в развитии коагуляционного некроза и фиброза опухолевой ткани при введении в патологический очаг 95% этилового спирта. Также при алкоголизации развивается некроз эндотелиоцитов с активируемой агрегацией тромбоцитов, что приводит к тромбозу кровеносных сосудов и ишемии опухолевого узла [22]. При первичных поражениях печени, не более 5 см в диаметре, полная деструкция наблюдается в 75% случаях, при новообразованиях более 5 см ― в 60%. Считается, что для достижения адекватного эффекта требуется проведения многократных повторных сеансов алкоголизации [22]. Определены следующие показания к алкоголизации патологического очага в печени [23, 24]: 1. Отягощенный соматический статус пациента, ограничивающий возможность оперативного удаления опухоли; 2. Поражения опухолями, не превышающими 30% объема печени; 3. Не более 4 метастатических очагов, размеры которых не превышают 4 см; 4. Метастатические узлы в контралатеральной доле при выполнении циторедуктивной резекции печени; 5. Появление новых очагов после резекции печени; 6. Наличие в опухолях зон активного роста, после химиоэмболизации печёночной артерии. Противопоказаниями к алкоголизации патологического очага в печени считаются [23, 24]: 1. Выраженные нарушения коагулограммы (протромбиновый индекс ниже 60%, фибриноген ниже 2,5 г/л); 2. Тромбоцитопения менее 145х109/л; 3. Тяжелое соматическое состояние больного (наличие асцита, желтухи, явлений холангита и др.); 4. Отсутствие безопасной «трассы» пункционной иглы; 5. Наличие метастатических очагов в других органах. Определены следующие критерии эффективности алкоголизации [25, 22]: 1. Уменьшение размеров очага по данным УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии. хирургия
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (97) сентябрь 2016 г. Таблица 1. Характеристика пролеченных больных Основное заболевание Объем предшествующей операции РЧА открыто/ чрескожно Одномоментная резекция печени Число очагов Размер очагов (мм) Локализация (сегмент) Время операции (мин.) Число сеансов РЧА Время РЧА (мин.) Средняя Е С очага РЧА Объем этилового спирта (мл). Спирт ГЦР не было открыто нет 1 30 IV-VIII 165 3 30 71.6 15 ГЦР не было чрескожно нет 1 35 V-VI 85 4 35 80 10 ГЦР Бисегментэк томия II, III чрескожно нет 1 45 V-VI 135 3 40 90.7 15 ГЦР РЧА+крио абляция образования V-VI чрескожно нет 1 57 V-VI 100 5 50 73.8 40 ГЦР не было чрескожно нет 2 16, 45 V, VII 185 7, 3 45 82 ГЦР РЛГГЭ чрескожно нет 1 50 V, VI 145 7, 1 45 73 20 ХЦР не было открыто нет 2 38 IV-V-VIII 235 3 30 55 МТС (КРР) ЛГКЭ. Бисегментэктомия 2-3. резекция S8; РЧА 5 S чрескожно нет 3 МТС (КРР) не было чрескожно нет 3 (обработано 2) МТС (КРР) не было открыто ПГГЭ открыто резекция VI сегмента R0 МТС (нейроэндокриная) резекция IV сегмента R1 31, 13, 8 12, 14, 10 V, V-VI, IV-V 120 2, 1, 1 20 64 10 V-VI, V, I 75 1, 2 10 62 2,50 1 45 IV 340 5 45 74 4 1 24 IV 265 1 5 80 40 Всего: ГЦР ― 6; ХЦР ― 1; МТС ― 4 были ― 5 не было ― 6 откр. ― 3 чрес. ― 8 с резекцией ― 2 без резекции ― 9 1.6±0.8 30±16 мм 168±82 (все) 3±2 26±15.6 71.5±7.7 18.6±17.1 хирургия
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 41: 40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 93 and 94:
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153:
реклама реклама
show all

легкая с обл

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?