легкая с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (97) сентябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85 Результаты и их обсуждение Диагностическая программа начиналась с изучения клинико-объективных данных. При этом клиническая картина у пострадавших с повреждениями тонкой кишки отличается значительным полиморфизмом. Это зависит от характера, локализации и степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями других органов брюшной полости, грудной клетки, опорно-двигательного аппарата, черепа, а также от времени, прошедшего с момента получения травмы. В первые часы после разрыва кишки выявляются симптомы острого живота, перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Так, с клиникой распространенного перитонита были доставлены 24 пострадавших, из них у 7 болевой синдром и другие патологические симптомы определялись только в момент поступления в приемное отделение, но в последующем боль стихала, наступал так называемый светлый промежуток продолжительностью в несколько часов. В дальнейшем боли вновь возобновлялись, развивалась клиника распространенного перитонита. В 5 случаях светлый промежуток длился 5-7 суток с момента получения травмы с постепенным развитием клиники вялотекущего перитонита, обусловленного прогрессированием некроза кишечной стенки, в связи с отрывом кишки от брыжейки. Для клинической картины внутрибрюшного повреждения толстой кишки характерно быстрое развитие тяжелого распространенного калового перитонита. В то же время внебрюшинные разрывы толстой кишки отличаются стертостью симптомов, особенно в первые часы после травмы, а развернутая клиническая картина проявляется на 5-7 сутки в связи с развитием забрюшинной флегмоны. Внутрибрюшинные повреждения толстой кишки выявлены у 10 пострадавших, внебрюшинные ― у 4. Всем поступившим пострадавшим выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Данное исследование обеспечивает выявление наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения. Информативность данного метода составила 33%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости в брюшной полости. При этом пункция брюшной полости под УЗ контролем с целью взятия жидкости на визуальное, биохимическое и бактериологическое исследование имеет особую диагностическую ценность. Проведение УЗИ позволяет также заподозрить повреждения забрюшинного отдела толстой кишки. Данное исследование выполнено всем 50 (100%) пострадавшим. Информативность метода составила 86%. Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения забрюшинных повреждений толстой кишки. КТ органов брюшной полости выполнена в 6 случаях, при этом у 3 пострадавших заподозрен разрыв забрюшинного отдела толстой кишки. Информативность метода составила 92%. Наиболее информативным методом диагностики при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки является видеолапароскопия. Особенно ценен данный метод при отрывах кишки от брыжейки, гематомах стенки или брыжейки кишки, забрюшинных кровоизлияниях. Проведение динамической видеолапароскопии позволяет контролировать развитие некроза деваскулизированного участка кишки. В ряде случаев применение данного метода диагностики малоинформативно, в частности при повреждении забрюшинной части толстой кишки в первые часы после получения травмы. Видеолапароскопия нами выполнена 35 пациентам, диагностическая ценность метода составила 96%. Объем оперативного вмешательства при травмах тонкой и толстой кишки зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, наличия распространенного перитонита, размеров дефекта стенки кишки, уровня ранения, наличия каловых масс в просвете поврежденного органа. В таблице 1 приведены виды оперативных вмешательств, выполненных нами при изолированных повреждениях тонкой кишки. Таблица 1. Виды оперативных вмешательств, выполненных при повреждениях тонкой кишки Виды оперативных вмешательств Ушивание дефекта тонкой кишки+назоинтестинальная интубация Показания к операции Количество пострадавших Менее 1/2 окружности кишки 13 (36,1%) Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок» Резекция тонкой кишки с выведением илеостомы Резекция тонкой кишки+илеотрансверзостомия Еюностомия по Майдлю 2/3 и более окружности кишки; отрыв кишки от брыжейки более 3 см Множественные дефекты на коротком протяжении+перитонит Терминальный отдел подвздошной кишки с дефектом более 2/3окружности кишки Множественные повреждения проксимального отдела тощей кишки 9 (25%) 4 (11,1%) 4 (11,1%) 3 (8,3%) Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок», экстраперитонизация анастомоза При сомнительных анастомозах 3 (8,3%) хирургия
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (97) сентябрь 2016 г. Рисунок 2. Еюностомия по Майдлю Считаем, что при дефектах стенки тонкой кишки менее 1/2 окружности, необходимо проводить ушивание двухрядным швом с обязательной назоинтестинальной интубацией. При повреждениях 2/3 и более окружности кишки, или при отрывах кишки от брыжейки более 3 см следует выполнять резекцию тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок» и назоинтестинальной интубацией. Резекция поврежденного сегмента тонкой кишки с выведением илеостомы произведена пациентам с множественными дефектами стенки кишки на коротком расстоянии друг от друга, при наличии распространенного перитонита. При дефектах более 2/3 окружности терминального отдела подвздошной кишки выполняли резекцию тонкой кишки с илеотрансверзоанастомозом. При множественных повреждениях проксимального отдела тощей кишки операцией выбора считаем резекцию поврежденного сегмента кишки с выведением еюностомы по Майдлю (рис. 2). При опасности развития несостоятельности сформированного межкишечного соустья и распространенного перитонита, высоких резекциях тощей кишки производится его «экстраперитонизация», с целью профилактики внутрибрюшинных осложнений (патент №2445022, 2012, «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза») [11, 12]. При выполнении оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями толстой кишки строго придерживаемся разработанному нами алгоритму. Так, в 4 случаях закрытых повреждений толстой кишки, на ранних сроках поступления пострадавших в стационар, при дефектах стенки кишки менее 1/2 окружности, производили его ушивание 2-х рядными швами с трансанальной интубацией кишки. При множественных дефектах правого фланга толстой кишки на коротком протяжении, сопутствующем перитоните выполняли правостороннюю гемиколэктомию с выведением илеостомы. У 2 пострадавших во время операции диагностированы отрывы брыжейки от стенки нисходящего отдела толстой кишки на протяжении более 3 см, при этом выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзостомией. В 1 случае множественные повреждения поперечной ободочной кишки осложнились распространенным каловым перитонитом, в связи с чем выполнены резекция поперечной ободочной кишки с выведением трансверзостомы, тщательная санация и дренирование брюшной полости. В 3 случаях обширного повреждения сигмовидной кишки хирургическое вмешательство закончили выполнением операции Гартмана (табл. 2). При закрытых травмах тонкой кишки умерло 3 пострадавших. Летальность составила 8,3%. Причинами летальных исходов явились распространенный перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда. При закрытых травмах толстой кишки умерло 2 пострадавших. Летальность составила 14,3%. В обоих случаях причиной летальных исходов явил- Таблица 2. Виды оперативных вмешательств, выполненные при повреждениях толстой кишки хирургия Название операции Ушивание дефекта толстой кишки Правосторонняя гемиколэктомия+илеостомия Левосторонняя гемиколэктомия+трансверзостомия Резекция поперечной ободочной кишки с анастомозом «бок» в «бок»+ретроградная интубация толстой кишки Резекция поперечной ободочной кишки с выведением трансверзостомы Операция Гартмана Показания к операции Дефекты менее 1/2 окружности кишки Множественные дефекты на коротком протяжении, обширные дефекты+перитонит Обширные дефекты кишки, отрыв кишки от брыжейки более 3 см 2/3 и более дефект кишки, отрыв кишки от брыжейки более 3 см Множественные дефекты на коротком протяжении, обширные дефекты+перитонит Обширные дефекты сигмовидной кишки Количество пострадавших 4 (28,6%) 2 (14,3%) 2 (14,3%) 2 (14,3%) 1 (7,1%) 3 (21,4%)
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36: 34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 85: 84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153:
реклама реклама
show all

легкая с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?