легкая с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (97) сентябрь 2016 г. лечения. При холедохолитоэкстракции, балонной дилятации и стентировании гепатикохоледоха первым этапом вмешательства, для проведения инструментов в проток выполнена ЭПСТ типичным способом. У 148 пациентов с ущемленным камнем БДС выполнена атипическая ЭПСТ, когда БДС рассекается игольчатым папиллотомом на ущемленном камне. У 16 пациентов ЭПСТ производилась атипическим способом на фторопластовом буже по методике, разработанной в нашей клинике (патент РФ на изобретение №2221497 от 20.01.2004 г.). Этот метод мы используем как при открытых, так и при лапароскопических операциях на ЖВП, когда устанавливаются показания к ПСТ. Для этого 3 мм фторопластовый буж через пузырный проток проводится до 12 п.к. и эндоскопический на буже БДС рассекается игольчатым папиллотомом. Трансдуоденальные ПСТ в настоящее время не применяем. Из осложнений ЭПСТ у 33 (6,2%) пациентов наблюдался ЭПСТ-индуцированный панкреатит. У одного пациента с парафатериально расположенным БДС произошла перфорация задней стенки 12 п.к. (0,16%), которая была диагностирована во время вмешательства и ушита с благополучным исходом. Клинически значимые кровотечения из папиллотомической раны наблюдали у 13 (2,19%) пациентов, которые были остановлены эндоскопическими методами гемостаза. При возникновении кровотечения мы отказываемся от продолжения ЭПСТ и ограничиваемся гемостазом. Окончательно ЭПСТ завершаем на 2-й, 3-й день. После ЭПСТ умерли 3 (0,55%) пациентов от развившегося тотального панкреонекроза с «молниеносным» течением. После атипических ЭПСТ при ущемленном камне и интраоперационных ЭПСТ на фторопластовом буже клинически значимых осложнений не наблюдалось. Этот факт свидетельствует о том, что такие осложнения, как панкреатит, перфорация задней стенки 12 п.к., больше связаны термическим и механическим воздействием на заднюю стенку 12 п.к., а при атипических ЭПСТ задняя стенка 12 п.к. защищена ущемленным камнем или фторопластовым бужом. Показаниями для холедохолитоэкстракции были как одиночные, так и множественные камни гепатикохоледоха размером до 1,5 см. У 43 (6,7%) пациентов с множественными камнями литоэкстракцию производили в 2-3 этапа. У 3-х (0,5%) пациентов произошло ущемление корзинки Дормиа в холедохе, что потребовало лапаротомии с благополучным исходом. При крупных камнях гепатикохоледоха в 54 наблюдениях произведена литотрипсия с последующим удалением фрагментов корзинкой Дормиа, баллонным способом и промыванием гепатикохоледоха. Других осложнений при холедохолитоэкстракции с литотрипсией и без нее не наблюдали. При стриктурах дистального отдела холедоха протяженностью более 2 см, в том числе при тубулярных стриктурах панкреатогенного генеза, когда путем ПСТ проходимость холедоха достичь невозможно, у 9 пациентов с успехом применяли баллонную дилятацию. Эндоскопическое билиодуоденальное стентирование с использованием пластиковых стентов для временной декомпрессии ЖВП применено у 146 пациентов. В основном стентирование применялось у больных с механической желтухой для декомпрессии, как первый этап лечения. Показаниями для билиодуоденального стентирования были: холедохолитиаз — 125 (85,6%), свищ Мириззи ― 4 (2,7%) и декомпенсированная стриктура дистального отдела холедоха при ХП ― 17 (11,6%). При механической ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107 желтухе, как методу временной декомпрессии ЖВП, мы отдаем предпочтение билиодуоденальному стентированию, перед наружным отведением желчи (холецистостомия, чрескожная холангиостомия), при которых возникает проблема разрешения, возникающего при этом синдрома ахолии. Дислокацию стента наблюдали у 2-х (1,6%) пациентов. Интраоперационная холедохо- и холангиоскопия с литоэкстракцией применена при 36 лапаротомных и 5-ти лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу множественных камней гепатикохоледоха, внутрипеченочных протоков и плотно фиксированных камней, когда обычными инструментами удалить камни не удается. У 5-ти пациентов холангиолитиаз развился на фоне стриктуры гепатикоеюноанастомозов, сформированных по поводу ятрогенных повреждений в других лечебных учреждениях. В таких случаях, когда внутрипеченочные протоки буквально «нафаршированы» камнями, удалить их без эндоскопического метода и контроля практически невозможно. В 2-х наблюдениях извлечь фиксированные камни в дистальном отделе холедоха даже с применением эндоскопических технологий не удалось, и операция была закончена формированием гепатикоеюноанастомоза. Интраоперационная холедохо-холангиоскопия при множественных камнях гепатикохоледоха и внутрипеченочных протоков, является наиболее достоверным методом контроля. Заключение Эндоскопические методы оперативных вмешательств являются ведущими при лечении неопухолевых заболеваний органов ГПБЗ, таких как стриктуры ЖВП, холедохо-холангиолитиаз, которые, однако, в 6,5% случаев сопровождаются различными осложнениями с общей летальностью 0,26 и 0,55% при ЭПСТ. ЛИТЕРАТУРА 1. Майстренко Н.А., Стукало В.В. Холедохолитиаз. ― СПб: ЭЛБИ- СП (б), 2000. ― 288 с. 2. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. М.А. Нартайлакова. ― Ростов н/Д: Феникс, 2007. ― 400 с. 3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. ― М.: Издательский дом Видар, 2006. ― 568 с. 4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Стентирование Вирсунгова протока, как мера профилактики острого панкреатита после эндоскопических вмешательств на БДС // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24- 25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 245-246. 5. Котовский А.Е., Дюжева Т.Г., Нефедцова В.А. Тактика эндоскопического лечения больных механической желтухой методом стентирования желчны протоков // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24- 25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 242-244. 6. Королев М.П., Федотов Л.Е. Нестандартный холелитиаз в сочетании с ятрогенной стриктурой общего желчного протока и парапиллярного дивертикула // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 236-237. 7. Балалыкин А.С., Курдо С.А., Бирюков А.Ю. К проблеме нестандартных ситуаций в эндоскопической внутрипросветной хирургии панкреатобилиарной системы // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24- 25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 209. 8. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений // Практическая медицина. ― 2015. ― №6 (91). ― С. 29-33. 9. Kavaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomizes controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. ― 2012. ― Vol. 18, №14. ― P. 1635-1641. 10. Lazaraki G. Prevention of ERCP pancreatitis: an overview // Ann. Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 21, №1. ― P. 27-38. 11. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: meta-analysis // Endoscopy. ― 2003. ― Vol. 35, №10. ― P. 830-834. хирургия
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (97) сентябрь 2016 г. УДК 616.366-089.87 Р.Р. ЯХИН 1,2 , Л.Е. СЛАВИН 1,2 , А.Г. ПОДШИВАЛОВ 1 , Р.Т. ЗИМАГУЛОВ 1 1 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Инструментальное обеспечение однопортовой холецистэктомии Яхин Рустем Рашитович – аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач-хирург хирургического отделения, тел.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru Славин Лев Ефимович – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный специалист по абдоминальной хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru Подшивалов Алексей Генрихович – врач-хирург хирургического отделения, тел. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru Зимагулов Рустем Талгатович – кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, тел.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru В статье представлены результаты опыта выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии в лечении больных с неосложненной желчекаменной болезнью. Описано поэтапное внедрение различных технологий, возможности выбора инструментального обеспечения при выполнении данных операций, технические характеристики портов и специальных изогнутых манипуляторов для однопортовой хирургии. Представлен вариант выполнения лапароскопической холецистэктомии единым доступом методом введения трех троакаров через пупочное кольцо и с использованием устройств для создания мультидоступа с указанием преимуществ и недостатков данных способов. Описаны клинические результаты и анализ выполненных холецистэктомий с использованием оригинального порта и разработанных инструментов. Выбран и систематизирован наиболее удобный вариант использования лапароскопических инструментов для выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии. Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, лапароскопическая холецистэктомия, однопортовая холецистэктомия, порт. R.R. YAKHIN 1,2 , L.E. SLAVIN 1,2 , A.G. PODSHIVALOV 1 , R.T. ZIMAGULOV 1 1 Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 Instrumental provision of a single-port cholecystectomy Yakhin R.R. – postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, surgeon of the Surgical Department, tel.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru Slavin L.E. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in Abdominal Surgery, tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru Podshivalov A.G. – surgeon of the Surgical Department, tel. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru Zimagulov R.T. – Cand. Med. Sc., Head of the Surgical Department, tel.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru The article presents the experience of performing a single-port laparoscopic cholecystectomy in the treatment of patients with uncomplicated cholelithiasis. The gradual introduction of various techniques is described, the choice of tools for performing these operations, the technical characteristics of ports and special curved manipulators for single port surgery. A version of single access laparoscopic cholecystectomy is described, by introducing three trocars through the umbilical ring and using devices to create multiple access, showing the advantages and disadvantages of these methods. The clinical results are presented, with an analysis of completed cholecystectomies using the original port and developed tools. The most convenient way of using laparoscopic tools to perform singleport laparoscopic cholecystectomy is selected and systematized. Key words: single laparoscopic access, laparoscopic cholecystectomy, single-port cholecystectomy, port. хирургия
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58: 56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 107: 106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 153: реклама реклама
show all

легкая с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?