легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
ной поло<strong>с</strong>ти [1-4]. Топографо-анатомиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
поджелудочной железы предопределяют<br />
значительный процент ее <strong>с</strong>очетанных повреждений<br />
[5-7]. Для них характерны трудно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики и<br />
вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть, до<strong>с</strong>тигающая 50-60% [8-13].<br />
Поджелудочная железа повреждает<strong>с</strong>я чаще при закрытой<br />
травме, редко в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я изолированно, у<br />
мужчин ― в четыре раза чаще, чем у женщин. При<br />
закрытых травмах повреждают<strong>с</strong>я тело железы, головка,<br />
реже ― хво<strong>с</strong>т, при открытых ― тело железы.<br />
Механизм ее повреждения при закрытой травме<br />
пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ледующем виде: <strong>с</strong>ильное механиче<strong>с</strong>кое<br />
воздей<strong>с</strong>твие в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть верхней половины<br />
живота вызывает <strong>с</strong>мещение подвижных органов<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, в то время как поджелудочная<br />
железа о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я фик<strong>с</strong>ированной к позвоночнику,<br />
придавливает<strong>с</strong>я к нему и травмирует<strong>с</strong>я. Чаще это<br />
прои<strong>с</strong>ходит при прямом ударе в верхнюю половину<br />
живота, падении <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оты либо <strong>с</strong>ильном <strong>с</strong>давлении<br />
извне. Большин<strong>с</strong>тво хирургов <strong>с</strong>читают, что показания<br />
к хирургиче<strong>с</strong>кому лечению и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об операции<br />
зави<strong>с</strong>ят от <strong>с</strong>тепени повреждения поджелудочной<br />
железы [14-16].<br />
В клиниче<strong>с</strong>кой картине у по<strong>с</strong>традавших <strong>с</strong> травмой<br />
поджелудочной железы <strong>с</strong>имптомы шока, гемоперитонеума,<br />
перитонита могут проявлять<strong>с</strong>я в разной<br />
<strong>с</strong>тепени, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от тяже<strong>с</strong>ти повреждения.<br />
Разрушение железы <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я повреждением<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, нарушением цело<strong>с</strong>ти панкреатиче<strong>с</strong>ких<br />
протоков и по<strong>с</strong>туплением ферментов в паренхиму <strong>с</strong><br />
по<strong>с</strong>ледующей их активацией цитокиназой. Это вызывает<br />
появление отека и развитие а<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кого<br />
панкреонекроза. Е<strong>с</strong>ли диагно<strong>с</strong>тика изолированных<br />
закрытых повреждений поджелудочной железы ча<strong>с</strong>то<br />
затруднительна, то при <strong>с</strong>очетанных повреждениях<br />
это <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я возможным только во время<br />
операции. Таких по<strong>с</strong>традавших в о<strong>с</strong>новном оперируют<br />
<strong>с</strong> диагнозом перитонит и внутреннее кровотечение,<br />
<strong>с</strong> подозрением на разрыв паренхиматозных<br />
органов.<br />
Материал и методы<br />
Проанализированы результаты лечения 13 по<strong>с</strong>традавших<br />
<strong>с</strong> повреждением поджелудочной железы,<br />
по<strong>с</strong>тупивших в хирургиче<strong>с</strong>кие отделения №1,<br />
2 ГКБ №7 г. Казани <strong>с</strong> 2005 по 2015 гг. Мужчин<br />
было 8 (61,5%), женщин ― 5 (38,4%), в возра<strong>с</strong>те<br />
от 15 до 60 лет. По<strong>с</strong>традавших <strong>с</strong> закрытой травмой<br />
живота было 8 (61,5%), <strong>с</strong> открытой ― 5 (38,4%).<br />
У 5 (38,4%) пациентов имели ме<strong>с</strong>то изолированные<br />
повреждения поджелудочной железы, у 4 (30,7%)<br />
в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> другими органами брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва (печень, двенадцатипер<strong>с</strong>тная<br />
кишка, <strong>с</strong>елезенка, почка, мочевой пузырь).<br />
В 4 (30,7%) <strong>с</strong>лучаях в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> повреждением<br />
черепа, позвоночника, таза, груди.<br />
Среди причин травм поджелудочной железы первое<br />
ме<strong>с</strong>то занимала автотран<strong>с</strong>портная травма, второе<br />
― падение <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оты, третье ― проникающие<br />
ранения брюшной поло<strong>с</strong>ти. В первые 6 ча<strong>с</strong>ов <strong>с</strong> момента<br />
получения травмы по<strong>с</strong>тупило 5 (38,4%) по<strong>с</strong>традавших,<br />
от 6 до 12 ча<strong>с</strong>ов ― 3 (23%), от 12 до<br />
24 ча<strong>с</strong>ов ― 2 (15,3%), позже 24 ча<strong>с</strong>ов ― 3 (23%).<br />
В<strong>с</strong>ем по<strong>с</strong>традавшим проводило<strong>с</strong>ь эк<strong>с</strong>тренное комплек<strong>с</strong>ное<br />
клинико-лабораторное и ин<strong>с</strong>трументальное<br />
об<strong>с</strong>ледование. Было и<strong>с</strong>пользовано <strong>с</strong>тандартное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование общего и биохимиче<strong>с</strong>кого анализа<br />
крови, общего анализа мочи, обзорная рентгенография<br />
грудной и брюшной поло<strong>с</strong>тей, ультразвуковое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование брюшной поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва. Компьютерная томография проводила<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong> учетом тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<strong>с</strong>традавшего.<br />
Свободная жидко<strong>с</strong>ть в брюшной поло<strong>с</strong>ти по данным<br />
УЗИ была выявлена в 87,5% наблюдений закрытых<br />
повреждений поджелудочной железы. Показаниями<br />
к лапаро<strong>с</strong>копии у 4 (50%) по<strong>с</strong>традавших <strong>с</strong> закрытой<br />
травмой поджелудочной железы явили<strong>с</strong>ь<br />
геморрагиче<strong>с</strong>кий шок, не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твие клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картины <strong>с</strong> данными лабораторных и неинвазивных<br />
ин<strong>с</strong>трументальных методов, нарушение <strong>с</strong>ознания,<br />
признаки обширных повреждений на передней<br />
брюшной <strong>с</strong>тенке, тяжелая <strong>с</strong>очетанная травма. При<br />
проникающих повреждениях живота выполняли<br />
эк<strong>с</strong>тренную лапаротомию.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
При первичном о<strong>с</strong>мотре по<strong>с</strong>традавшего обращали<br />
внимание на его общее тяжелое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние, бледно<strong>с</strong>ть<br />
кожных покровов, ча<strong>с</strong>тый и <strong>с</strong>лабого наполнения<br />
пуль<strong>с</strong>. При этом оценивали характер болевого<br />
<strong>с</strong>индрома:<br />
1. Боли в эпига<strong>с</strong>трии ча<strong>с</strong>то но<strong>с</strong>или опоя<strong>с</strong>ывающий<br />
характер (возможна иррадиация болей в лопатку,<br />
поя<strong>с</strong>ницу);<br />
2. Двухфазно<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>кой картины при закрытой<br />
травме поджелудочной железы проявляла<strong>с</strong>ь в<br />
том, что о<strong>с</strong>трые боли, возникающие непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно<br />
по<strong>с</strong>ле повреждения, <strong>с</strong>тихали на какое-то время,<br />
а затем на<strong>с</strong>тупала вторая волна болей, обу<strong>с</strong>ловленных<br />
развивающим<strong>с</strong>я панкреатитом и перитонитом.<br />
При объективном об<strong>с</strong>ледовании по<strong>с</strong>традавших<br />
отмечало<strong>с</strong>ь, что при изолированном повреждении<br />
поджелудочной железы живот в акте дыхания, о<strong>с</strong>обенно<br />
в верхних отделах не уча<strong>с</strong>твует; резко болезнен<br />
при пальпации, определяет<strong>с</strong>я мышечное напряжение<br />
(<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>тя 4-6 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле травмы), имеет<br />
ме<strong>с</strong>то гипотония, повышение температуры тела, нара<strong>с</strong>тание<br />
инток<strong>с</strong>икации.<br />
Изменение биохимиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава крови было<br />
характерным для о<strong>с</strong>трого панкреатита. Большое<br />
значение для верификации диагноза имели ин<strong>с</strong>трументальные<br />
методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (УЗИ, РКТ,<br />
лапаро<strong>с</strong>копия). Степень тяже<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>традавших<br />
определяла<strong>с</strong>ь глубиной повреждения поджелудочной<br />
железы. Так, различали: I <strong>с</strong>т. ― ушиб и кровоизлияние<br />
в ткань органа без нарушения цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти<br />
паренхимы; II <strong>с</strong>т. ― поверхно<strong>с</strong>тный разрыв<br />
паренхимы и наружной кап<strong>с</strong>улы; III <strong>с</strong>т. ― глубокий<br />
разрыв паренхимы без травмы протоков; IV <strong>с</strong>т. ―<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное повреждение <strong>с</strong> разрывом центрального<br />
протока.<br />
О<strong>с</strong>новными этапами оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв<br />
были верхне-<strong>с</strong>рединная лапаротомия, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение<br />
желудочно-ободочной <strong>с</strong>вязки, при необходимо<strong>с</strong>ти<br />
мобилизация двенадцатипер<strong>с</strong>тной кишки по Кохеру,<br />
тщательная ревизия, определение размеров<br />
повреждения и его характера, в<strong>с</strong>крытие и дренирование<br />
гематом в парапанкреатиче<strong>с</strong>кой клетчатке,<br />
гемо<strong>с</strong>таз, рациональное дренирование брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки и забрюшинного<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва. При ушибе железы без повреждений<br />
кап<strong>с</strong>улы, а также при небольших, подкап<strong>с</strong>ульных<br />
гематомах у 2 по<strong>с</strong>традавших ограничили<strong>с</strong>ь дренированием<br />
<strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки. Каких-либо манипуляций<br />
на поджелудочной железе (ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение кап<strong>с</strong>улы,<br />
обкалывание 0,25% ра<strong>с</strong>твором новокаина <strong>с</strong><br />
антибиотиками) не производили.<br />
Гемоперитонеум был выявлен у 11 (84,6%) по<strong>с</strong>традавших,<br />
объем о<strong>с</strong>трой кровопотери <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
от 400 до 2500 мл. Ревизия поджелудочной желе-<br />
хирургия
Change language