легкая с обл

‘5 (97) сентябрь 2016 г.
лечения. При холедохолитоэкстракции, балонной дилятации
и стентировании гепатикохоледоха первым
этапом вмешательства, для проведения инструментов
в проток выполнена ЭПСТ типичным способом.
У 148 пациентов с ущемленным камнем БДС выполнена
атипическая ЭПСТ, когда БДС рассекается
игольчатым папиллотомом на ущемленном камне.
У 16 пациентов ЭПСТ производилась атипическим
способом на фторопластовом буже по методике, разработанной
в нашей клинике (патент РФ на изобретение
№2221497 от 20.01.2004 г.). Этот метод мы
используем как при открытых, так и при лапароскопических
операциях на ЖВП, когда устанавливаются
показания к ПСТ. Для этого 3 мм фторопластовый
буж через пузырный проток проводится до 12 п.к. и
эндоскопический на буже БДС рассекается игольчатым
папиллотомом. Трансдуоденальные ПСТ в настоящее
время не применяем.
Из осложнений ЭПСТ у 33 (6,2%) пациентов наблюдался
ЭПСТ-индуцированный панкреатит. У одного
пациента с парафатериально расположенным
БДС произошла перфорация задней стенки 12 п.к.
(0,16%), которая была диагностирована во время
вмешательства и ушита с благополучным исходом.
Клинически значимые кровотечения из папиллотомической
раны наблюдали у 13 (2,19%) пациентов,
которые были остановлены эндоскопическими методами
гемостаза. При возникновении кровотечения
мы отказываемся от продолжения ЭПСТ и ограничиваемся
гемостазом. Окончательно ЭПСТ завершаем
на 2-й, 3-й день. После ЭПСТ умерли 3 (0,55%) пациентов
от развившегося тотального панкреонекроза с
«молниеносным» течением.
После атипических ЭПСТ при ущемленном камне и
интраоперационных ЭПСТ на фторопластовом буже
клинически значимых осложнений не наблюдалось.
Этот факт свидетельствует о том, что такие осложнения,
как панкреатит, перфорация задней стенки
12 п.к., больше связаны термическим и механическим
воздействием на заднюю стенку 12 п.к., а при
атипических ЭПСТ задняя стенка 12 п.к. защищена
ущемленным камнем или фторопластовым бужом.
Показаниями для холедохолитоэкстракции были
как одиночные, так и множественные камни гепатикохоледоха
размером до 1,5 см. У 43 (6,7%) пациентов
с множественными камнями литоэкстракцию
производили в 2-3 этапа. У 3-х (0,5%) пациентов
произошло ущемление корзинки Дормиа в холедохе,
что потребовало лапаротомии с благополучным исходом.
При крупных камнях гепатикохоледоха в 54 наблюдениях
произведена литотрипсия с последующим
удалением фрагментов корзинкой Дормиа, баллонным
способом и промыванием гепатикохоледоха.
Других осложнений при холедохолитоэкстракции с
литотрипсией и без нее не наблюдали. При стриктурах
дистального отдела холедоха протяженностью
более 2 см, в том числе при тубулярных стриктурах
панкреатогенного генеза, когда путем ПСТ проходимость
холедоха достичь невозможно, у 9 пациентов с
успехом применяли баллонную дилятацию.
Эндоскопическое билиодуоденальное стентирование
с использованием пластиковых стентов для
временной декомпрессии ЖВП применено у 146 пациентов.
В основном стентирование применялось у
больных с механической желтухой для декомпрессии,
как первый этап лечения. Показаниями для билиодуоденального
стентирования были: холедохолитиаз
— 125 (85,6%), свищ Мириззи ― 4 (2,7%) и
декомпенсированная стриктура дистального отдела
холедоха при ХП ― 17 (11,6%). При механической
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107
желтухе, как методу временной декомпрессии ЖВП,
мы отдаем предпочтение билиодуоденальному стентированию,
перед наружным отведением желчи (холецистостомия,
чрескожная холангиостомия), при
которых возникает проблема разрешения, возникающего
при этом синдрома ахолии. Дислокацию стента
наблюдали у 2-х (1,6%) пациентов.
Интраоперационная холедохо- и холангиоскопия
с литоэкстракцией применена при 36 лапаротомных
и 5-ти лапароскопических оперативных вмешательствах
по поводу множественных камней гепатикохоледоха,
внутрипеченочных протоков и плотно фиксированных
камней, когда обычными инструментами
удалить камни не удается. У 5-ти пациентов холангиолитиаз
развился на фоне стриктуры гепатикоеюноанастомозов,
сформированных по поводу ятрогенных
повреждений в других лечебных учреждениях.
В таких случаях, когда внутрипеченочные протоки
буквально «нафаршированы» камнями, удалить их
без эндоскопического метода и контроля практически
невозможно.
В 2-х наблюдениях извлечь фиксированные камни
в дистальном отделе холедоха даже с применением
эндоскопических технологий не удалось, и операция
была закончена формированием гепатикоеюноанастомоза.
Интраоперационная холедохо-холангиоскопия
при множественных камнях гепатикохоледоха и
внутрипеченочных протоков, является наиболее достоверным
методом контроля.
Заключение
Эндоскопические методы оперативных вмешательств
являются ведущими при лечении неопухолевых
заболеваний органов ГПБЗ, таких как стриктуры
ЖВП, холедохо-холангиолитиаз, которые, однако, в
6,5% случаев сопровождаются различными осложнениями
с общей летальностью 0,26 и 0,55% при ЭПСТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майстренко Н.А., Стукало В.В. Холедохолитиаз. ― СПб: ЭЛБИ-
СП (б), 2000. ― 288 с.
2. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. М.А. Нартайлакова.
― Ростов н/Д: Феникс, 2007. ― 400 с.
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных
путей. ― М.: Издательский дом Видар, 2006. ― 568 с.
4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Стентирование Вирсунгова протока,
как мера профилактики острого панкреатита после эндоскопических
вмешательств на БДС // Сб. материалов конф. VII Всерос.
науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-
25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 245-246.
5. Котовский А.Е., Дюжева Т.Г., Нефедцова В.А. Тактика эндоскопического
лечения больных механической желтухой методом стентирования
желчны протоков // Сб. материалов конф. VII Всерос.
науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-
25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 242-244.
6. Королев М.П., Федотов Л.Е. Нестандартный холелитиаз в сочетании
с ятрогенной стриктурой общего желчного протока и парапиллярного
дивертикула // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-
практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-25
марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 236-237.
7. Балалыкин А.С., Курдо С.А., Бирюков А.Ю. К проблеме нестандартных
ситуаций в эндоскопической внутрипросветной хирургии
панкреатобилиарной системы // Сб. материалов конф. VII Всерос.
науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-
25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 209.
8. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Профилактические и лечебные
мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных
осложнений // Практическая медицина. ― 2015. ― №6 (91). ―
С. 29-33.
9. Kavaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomizes controlled
trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic
retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. ―
2012. ― Vol. 18, №14. ― P. 1635-1641.
10. Lazaraki G. Prevention of ERCP pancreatitis: an overview // Ann.
Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 21, №1. ― P. 27-38.
11. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for
pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography:
meta-analysis // Endoscopy. ― 2003. ― Vol. 35, №10. ― P. 830-834.
хирургия