легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
противопоказаниями <strong>с</strong>читали не<strong>с</strong>табильную гемодинамику,<br />
перене<strong>с</strong>енные операции на желудке и<br />
поджелудочной железе, большие по<strong>с</strong>леоперационные<br />
вентральные грыжи.<br />
Задачами лапаро<strong>с</strong>копии на этапе диагно<strong>с</strong>тики являли<strong>с</strong>ь:<br />
подтверждение диагноза и морфологиче<strong>с</strong>кой<br />
формы заболевания (наличие отека, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />
<strong>с</strong> вы<strong>с</strong>окой активно<strong>с</strong>тью амилазы, уча<strong>с</strong>тков <strong>с</strong>театонекроза),<br />
выявление признаков тяжелого панкреатита<br />
(геморрагиче<strong>с</strong>кий выпот, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный<br />
<strong>с</strong>театонекроз, обширное геморрагиче<strong>с</strong>кое пропитывание),<br />
на этапе лечения ― удаление перитонеального<br />
эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата, декомпре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия забрюшинной клетчатки,<br />
желчевыводящих путей.<br />
Критериями тяже<strong>с</strong>ти панкреонекроза, по данным<br />
лапаро<strong>с</strong>копии, являют<strong>с</strong>я характер эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата,<br />
поражение забрюшинной клетчатки, площадь поражения.<br />
Эндохирургиче<strong>с</strong>кие вмешатель<strong>с</strong>тва выполняли<strong>с</strong>ь<br />
под общим обезболиванием при пневмоперитонеуме,<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующему 9-11 мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
Оптимальное ра<strong>с</strong>положения ин<strong>с</strong>трументов в<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти было <strong>с</strong>ледующим. При работе<br />
и<strong>с</strong>пользовали 4 троакара. Первый 10 мм троакар<br />
для лапаро<strong>с</strong>копа вводили на 1 <strong>с</strong>м выше пупка по<br />
<strong>с</strong>редней линии живота. Второй троакар 10 мм для<br />
отведения печени и при необходимо<strong>с</strong>ти желудка<br />
находит<strong>с</strong>я <strong>с</strong>права от мечевидного отро<strong>с</strong>тка. Третий<br />
троакар (5 мм) для работы в правом параколиче<strong>с</strong>ком<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве, <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умке ра<strong>с</strong>полагали<br />
по <strong>с</strong>реднеключичной линии на уровне пупка <strong>с</strong>права.<br />
Четвертый троакар (5 мм) для работы в левом<br />
параколиче<strong>с</strong>ком про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве, манипуляций в <strong>с</strong>альниковой<br />
<strong>с</strong>умке находит<strong>с</strong>я на 2 поперечных пальца<br />
выше пупка <strong>с</strong>лева по <strong>с</strong>реднеключичной линии. Точки<br />
введения троакаров при лечебно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
лапаро<strong>с</strong>копии у больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым де<strong>с</strong>труктивным<br />
панкреатитом пред<strong>с</strong>тавлены на ри<strong>с</strong>унке 1.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Точки введения троакаров при лечебно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
лапаро<strong>с</strong>копии у больных <strong>с</strong><br />
о<strong>с</strong>трым панкреатитом<br />
Результаты<br />
Лечебно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая лапаро<strong>с</strong>копия при<br />
панкреатогенном перитоните в 63% <strong>с</strong>лучаев проводила<strong>с</strong>ь<br />
в первые <strong>с</strong>утки от момента го<strong>с</strong>питализации,<br />
29% ― через 48 ча<strong>с</strong>ов, 8% ― в более поздние<br />
<strong>с</strong>роки. Проведение лапаро<strong>с</strong>копии на разных <strong>с</strong>роках<br />
го<strong>с</strong>питализации зави<strong>с</strong>ело от наличия панкреатогенного<br />
перитонита, эффективно<strong>с</strong>ти кон<strong>с</strong>ервативной<br />
терапии. Для дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />
лапаро<strong>с</strong>копию выполняли в 97% <strong>с</strong>лучаев в первые<br />
<strong>с</strong>утки го<strong>с</strong>питализации. Лапаро<strong>с</strong>копия производила<strong>с</strong>ь<br />
по аб<strong>с</strong>олютным показаниям, в о<strong>с</strong>новном при<br />
клинике панкреатогенного перитонита ― 49% и<br />
при проведении дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики ―<br />
43%. При этом лапаро<strong>с</strong>копия в 63% <strong>с</strong>лучаев выполняла<strong>с</strong>ь<br />
в первые <strong>с</strong>утки, в 29% ― во вторые <strong>с</strong>утки,<br />
а 85 <strong>с</strong>лучаев ― в третьи <strong>с</strong>утки. С целью дифференциальной<br />
диагно<strong>с</strong>тики лапаро<strong>с</strong>копия проводила<strong>с</strong>ь<br />
на 1 <strong>с</strong>утки у 97% пациентов. При лапаро<strong>с</strong>копии изначально<br />
требовало<strong>с</strong>ь у<strong>с</strong>тановки 1 и 3 троакаров<br />
для проведения о<strong>с</strong>мотра брюшной поло<strong>с</strong>ти. О<strong>с</strong>мотр<br />
производил<strong>с</strong>я <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно протоколу: о<strong>с</strong>матривала<strong>с</strong>ь<br />
брюшная поло<strong>с</strong>ть для выявления выпота,<br />
оценки его характера и забор жидко<strong>с</strong>ти на активно<strong>с</strong>ть<br />
амилазы или те<strong>с</strong>та «Актим-Панкреатити<strong>с</strong>»<br />
для подтверждения диагноза или <strong>с</strong> целью проведения<br />
дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики. Производило<strong>с</strong>ь<br />
промывание брюшной поло<strong>с</strong>ти различными<br />
анти<strong>с</strong>ептиками, в том чи<strong>с</strong>ле 0,05% водным ра<strong>с</strong>твором<br />
хлоргек<strong>с</strong>идина глюконата, на<strong>с</strong>ыщенный углеки<strong>с</strong>лым<br />
газом до <strong>с</strong>нижения активно<strong>с</strong>ти амилазы или<br />
отрицательном те<strong>с</strong>те «Актим-Панкреатити<strong>с</strong>» <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
аппарата Брю<strong>с</strong>ан [15, 16].<br />
Далее о<strong>с</strong>матривала<strong>с</strong>ь желудочно-ободочная <strong>с</strong>вязка,<br />
малый <strong>с</strong>альник, lig. mesocolon, параколиче<strong>с</strong>кие<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>лева и <strong>с</strong>права. Для проведения данных<br />
манипуляций требовало<strong>с</strong>ь изменение положения<br />
пациента: поднятие головного конца, повороты<br />
туловища и и<strong>с</strong>пользование дополнительных троакаров<br />
2 и 4. В <strong>с</strong>лучае большого количе<strong>с</strong>тва выпота<br />
в забрюшинном про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве, lig. mesocolon,<br />
<strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умке проводила<strong>с</strong>ь мобилизация параколиче<strong>с</strong>ких<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тв, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение тол<strong>с</strong>токишечно-<strong>с</strong>елезеночной<br />
<strong>с</strong>вязки, в<strong>с</strong>крытие брюшины<br />
lig. mesocolon, <strong>с</strong>квозное дренирование <strong>с</strong>альниковой<br />
<strong>с</strong>умки в наиболее низкой точке, в <strong>с</strong>лучае локального<br />
<strong>с</strong>копления жидко<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли обычное<br />
дренирование. Дренирование желчного пузыря<br />
проводило<strong>с</strong>ь по показаниям: при гипертензии желчевыводящих<br />
путей, механиче<strong>с</strong>кой желтухе. Выполняли<br />
дренирование круглой <strong>с</strong>вязки печени для<br />
лимфотропной терапии. Операция заканчивала<strong>с</strong>ь<br />
дренированием брюшной поло<strong>с</strong>ти, при необходимо<strong>с</strong>ти<br />
забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва традиционными<br />
дренажами и дренажами оригинальной кон<strong>с</strong>трукции.<br />
У 21 больного при нара<strong>с</strong>тании эндоток<strong>с</strong>икоза и<br />
ферментативного перитонита, не<strong>с</strong>мотря на первичную<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ко-лечебную лапаро<strong>с</strong>копию или<br />
при не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии клиниче<strong>с</strong>кой картины эндоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кого<br />
шока и патоморфологиче<strong>с</strong>кой картины<br />
в виде <strong>с</strong>текловидного отека и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>театонекроза<br />
и геморрагиче<strong>с</strong>кого выпота, проводила<strong>с</strong>ь<br />
программированная лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти. При этом у 13 больных она выполняла<strong>с</strong>ь<br />
в каче<strong>с</strong>тве программируемой <strong>с</strong>анации,<br />
когда по морфологиче<strong>с</strong>кой картине определяли<strong>с</strong>ь<br />
показания для повторной лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой обработки<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти. У 8 больных было проведена<br />
вынужденная повторная лапаро<strong>с</strong>копия<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия клиниче<strong>с</strong>кого эффекта от<br />
проведенной <strong>с</strong>анации. Повторная лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>анация в 64% <strong>с</strong>лучаев требовала введения<br />
хирургия
Change language