легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая картина: <strong>с</strong>тент Даниша у<strong>с</strong>тановлен<br />
в <strong>с</strong>тандартную позицию в пищевод<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
По<strong>с</strong>тепенное отделение <strong>с</strong>тента от <strong>с</strong>тенки пищевода<br />
и втягивание <strong>с</strong>тента в наружную трубу<br />
оболочки эк<strong>с</strong>трактора<br />
и вы<strong>с</strong>вобождение <strong>с</strong>тента. По<strong>с</strong>ле этого открывают<br />
воздушный клапан ин<strong>с</strong>уффляции для о<strong>с</strong>вобождения<br />
желудочного баллона от воздуха. Это прои<strong>с</strong>ходит<br />
в течение 3-5 <strong>с</strong>екунд. По<strong>с</strong>ле чего до<strong>с</strong>тавочное<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво удаляют вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> проволочным проводником-направителем.<br />
Таким образом <strong>с</strong>тент Даниша<br />
окончательно помещают в пищевод (ри<strong>с</strong>. 4).<br />
Сразу по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки необходимо выполнить<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий контроль положения <strong>с</strong>тента. Оптимальной<br />
<strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я позиция, когда ди<strong>с</strong>тальный<br />
конец <strong>с</strong>тента ра<strong>с</strong>положен на 1-2 <strong>с</strong>м ниже желудочно-пищеводного<br />
<strong>с</strong>оединения, а прок<strong>с</strong>имальный<br />
конец <strong>с</strong>тента закончивает<strong>с</strong>я ниже верхнего пищеводного<br />
<strong>с</strong>финктера. В <strong>с</strong>лучае отклонения от оптимальной<br />
позиции, возможно, как правило, без труда,<br />
изменить положение <strong>с</strong>тента по<strong>с</strong>ле захвата его<br />
прок<strong>с</strong>имальной (когда необходимо <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>тить вверх)<br />
или ди<strong>с</strong>тальной (когда необходимо <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>тить вниз)<br />
петли эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кими щипцами типа «кры<strong>с</strong>иный<br />
зуб». Некоторые авторы рекомендуют рентгенологиче<strong>с</strong>кий<br />
контроль положения <strong>с</strong>тента в течение<br />
24 ча<strong>с</strong>ов <strong>с</strong> момента его у<strong>с</strong>тановки.<br />
По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента пациенты могут в некоторых<br />
<strong>с</strong>лучаях чув<strong>с</strong>твовать давление в нижней ча<strong>с</strong>ти<br />
грудины или легкие затруднения при глотании.<br />
Однако эти пр<strong>обл</strong>емы не являют<strong>с</strong>я причинами для<br />
преждевременного удаления <strong>с</strong>тента. В <strong>с</strong>тандартной<br />
процедуре <strong>с</strong>тент о<strong>с</strong>тавляют в пищеводе, чтобы<br />
<strong>с</strong>табилизировать <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пациента и до<strong>с</strong>тичь, по<br />
крайней мере, ча<strong>с</strong>тичной нормализации функции<br />
печени на 7-14 <strong>с</strong>уток. По и<strong>с</strong>течении этого времени<br />
рекомендуют его удаление, хотя имеют<strong>с</strong>я данные о<br />
безопа<strong>с</strong>ном нахождении <strong>с</strong>тента в пищеводе в течение<br />
более длительных периодов времени.<br />
Техника удаления <strong>с</strong>тента Даниша<br />
Процедура удаления <strong>с</strong>тента начинает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> эндо<strong>с</strong>копии.<br />
Эндо<strong>с</strong>коп проходит через <strong>с</strong>тент. При этом оценивают<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пищевода, а по<strong>с</strong>ле прохождения<br />
через <strong>с</strong>тент ― и <strong>с</strong>убкардиального отдела желудка.<br />
Далее ди<strong>с</strong>тальный конец эндо<strong>с</strong>копа ра<strong>с</strong>полагают<br />
на уровне верхнего края <strong>с</strong>тента, у верхней обрезки<br />
проволоки. Через рабочий канал эндо<strong>с</strong>копа до его<br />
конца проводят крючок извлечения. Под контролем<br />
эндо<strong>с</strong>копа перемещают окрашенный в кра<strong>с</strong>ный цвет<br />
контроллер крюк вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> <strong>с</strong>иним предохранителем<br />
на прок<strong>с</strong>имальном конце внутрь. Это приводит к<br />
выходу крючка извлечения. Крючок захватывает<br />
прок<strong>с</strong>имальную проволочную петлю. Перемещением<br />
<strong>с</strong>инего предохранителя вперед, крючок фик<strong>с</strong>ируют<br />
в закрытом положении, для предотвращения<br />
его открытия.<br />
На <strong>с</strong>ледующем этапе оболочку вводят вдоль попрежнему<br />
заблокированного крючка и вдоль проволоки<br />
до прок<strong>с</strong>имального края <strong>с</strong>тента. По<strong>с</strong>ле того,<br />
как кончик оболочки до<strong>с</strong>тигает прок<strong>с</strong>имального<br />
края <strong>с</strong>тента, крючок извлечения и захваченную им<br />
проволочную петлю медленно втягивают во внутреннюю<br />
трубу оболочки в положение, при котором<br />
прок<strong>с</strong>имальный конец <strong>с</strong>тента отделяет<strong>с</strong>я от <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той<br />
оболочки и образует кону<strong>с</strong>. В этот момент<br />
дальнейшее продвижение крючка о<strong>с</strong>танавливают,<br />
а поворотом фик<strong>с</strong>ирующего кольца на прок<strong>с</strong>имальном<br />
конце оболочки, крючок прочно закрепляют<br />
во внутренней трубке оболочки. Далее, фик<strong>с</strong>ируя<br />
внутреннюю трубку оболочки в неподвижном положении,<br />
по<strong>с</strong>тепенно перемещают внешнюю оболочку<br />
вперед, и<strong>с</strong>пользуя только умеренное давление.<br />
Это приводит к по<strong>с</strong>тепенному отделению <strong>с</strong>тента от<br />
<strong>с</strong>тенки пищевода и втягиванию <strong>с</strong>тента в наружную<br />
трубу оболочки (ри<strong>с</strong>. 5). По<strong>с</strong>ле полного втягивания<br />
<strong>с</strong>тента в эк<strong>с</strong>трактор можно бы<strong>с</strong>тро вытащить ве<strong>с</strong>ь<br />
эк<strong>с</strong>трактор из пищевода.<br />
В конце процедуры обязательно проводят эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий<br />
о<strong>с</strong>мотр пищевода <strong>с</strong> оценкой потенциальных<br />
ме<strong>с</strong>тных о<strong>с</strong>ложнений и о<strong>с</strong>таточных варикозно<br />
ра<strong>с</strong>ширенных вен пищевода. По итогам этого<br />
о<strong>с</strong>мотра необходимо принять решение о необходимо<strong>с</strong>ти<br />
вторичной эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой профилактики<br />
[15].<br />
Материал и методы<br />
За период <strong>с</strong> июня 2015 года по июнь 2016 года мы<br />
имеем клиниче<strong>с</strong>кий опыт лечения 19 пациентов на<br />
вы<strong>с</strong>оте пищеводного кровотечения или <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким<br />
ри<strong>с</strong>ком рецидива по<strong>с</strong>леднего, в комплек<strong>с</strong>ной лечебной<br />
программе которых для обе<strong>с</strong>печения эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
гемо<strong>с</strong>таза вме<strong>с</strong>то традиционной баллонной<br />
тампонады зондом-обтуратором Сенг<strong>с</strong>такена<br />
― Блэкмора были и<strong>с</strong>пользованы <strong>с</strong>амора<strong>с</strong>ширяющи-<br />
хирургия
Change language