легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
циентов <strong>с</strong> мета<strong>с</strong>тазами их локализация ограничивает<strong>с</strong>я<br />
печенью [3]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong>о значительным<br />
увеличением количе<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong> первичными<br />
и мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кими поражениями печени, внедрением<br />
вы<strong>с</strong>окоинформативных методов диагно<strong>с</strong>тики<br />
(УЗИ, КТ, МРТ), хирургия печени получила до<strong>с</strong>таточно<br />
активное развитие. Резекции печени <strong>с</strong>тали<br />
широко и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я в лечении злокаче<strong>с</strong>твенных<br />
образований печени [4]. Совершен<strong>с</strong>твование<br />
хирургиче<strong>с</strong>кой техники и возможно<strong>с</strong>тей интра- по<strong>с</strong>леоперационного<br />
обе<strong>с</strong>печения в на<strong>с</strong>тоящее время<br />
позволяют безопа<strong>с</strong>но удалять до 70-80% функционирующей<br />
печеночной паренхимы [5-7]. И<strong>с</strong>пользование<br />
неоадъювантной химиотерапии, перевязки/<br />
эмболизации ветви воротной вены, многоэтапных<br />
резекционных вмешатель<strong>с</strong>тв ― <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует увеличению<br />
доли потенциально резектабельных мета<strong>с</strong>тазов<br />
[5, 8, 9]. Но, не<strong>с</strong>мотря на активное внедрение<br />
различных <strong>с</strong>овременных методов диагно<strong>с</strong>тики<br />
и лечения, резектабельно<strong>с</strong>ть пациентов <strong>с</strong> злокаче<strong>с</strong>твенными<br />
очаговыми образованиями печени не<br />
превышает 15-20% [10-13].<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> увеличением общего чи<strong>с</strong>ла больных<br />
злокаче<strong>с</strong>твенными поражениями печени и низкую<br />
долю пациентов, которым возможно выполнение<br />
резекционного лечения, в по<strong>с</strong>леднее время появил<strong>с</strong>я<br />
целый набор методов локальной де<strong>с</strong>трукции:<br />
алкоголизация, криоде<strong>с</strong>трукция, электрохимиче<strong>с</strong>кий<br />
лизи<strong>с</strong>, микроволновая и лазерная<br />
де<strong>с</strong>трукция, фоку<strong>с</strong>ированный ультразвук, радиоча<strong>с</strong>тотная<br />
термоабляция и др. Данные методы локальной<br />
де<strong>с</strong>трукции при малом чи<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>ложнений<br />
не<strong>с</strong>ут в <strong>с</strong>ебе вы<strong>с</strong>окий терапевтиче<strong>с</strong>кий эффект [13,<br />
14]. Активное внедрение в клиниче<strong>с</strong>кую практику<br />
малоинвазивных вмешатель<strong>с</strong>тв по<strong>с</strong>тавило вопро<strong>с</strong><br />
обо<strong>с</strong>нованно<strong>с</strong>ти и эффективно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования<br />
комбинации различных малоинвазивных методов<br />
локальной де<strong>с</strong>трукции <strong>с</strong> целью до<strong>с</strong>тижения более<br />
полного локального лечебного эффекта [15, 16].<br />
Одной из пер<strong>с</strong>пективных комбинацией малоинвазивных<br />
методик являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тное применение<br />
радиоча<strong>с</strong>тотной термоабляции <strong>с</strong> введением в очаг<br />
этилового <strong>с</strong>пирта [16-19].<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время оптимальная методика локальной<br />
де<strong>с</strong>трукции должна удовлетворять <strong>с</strong>ледующим<br />
требованиям [17, 18]:<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Этап операции. Выполнение комбинации РЧА<br />
и введение этанола чре<strong>с</strong>кожным до<strong>с</strong>тупом<br />
• обе<strong>с</strong>печивать разрушение опухоли в пределах<br />
здоровых тканей (1 <strong>с</strong>м граница ― требование,<br />
предъявляемое к резекциям печени),<br />
• вызывать минимальное <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кое<br />
воздей<strong>с</strong>твие (т.е. предпочтительнее методы, приводящие<br />
к коагуляционному, а не колликвационному<br />
некрозу),<br />
• быть малотравматичной, не вызывающей <strong>с</strong>ерьезного<br />
операционного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />
• <strong>обл</strong>адать возможно<strong>с</strong>тью неоднократного применения.<br />
В наибольшей <strong>с</strong>тепени этим требованиям отвечает<br />
радиоча<strong>с</strong>тотная абляция (РЧА), что и объя<strong>с</strong>няет<br />
ее бы<strong>с</strong>трое ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение в клиниках гепатопанкреатобилиарного<br />
профиля.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― оценить эффективно<strong>с</strong>ть<br />
комбинированного применения радиоча<strong>с</strong>тотной<br />
абляции <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим введением в обработанный<br />
очаг этилового <strong>с</strong>пирта, выполняемых под ультразвуковым<br />
контролем, у пациентов <strong>с</strong> первичными<br />
и мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кими образованиями печени.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ результатов лечения 11 пациентов<br />
<strong>с</strong> очаговыми злокаче<strong>с</strong>твенными поражениями<br />
печени в период <strong>с</strong> 2010 по 2015 гг. (табл. 1). Средний<br />
возра<strong>с</strong>т пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 63,5±12,5 лет.<br />
В 4 наблюдениях было отмечено мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кое<br />
поражение (нейроэндокринная опухоль печени ― 1,<br />
колоректальный рак ― 3), в 6-х <strong>с</strong>лучаях ― гепатоцеллюлярный<br />
и в 1 ― холангиоцеллюлярный рак.<br />
Средний размер очага <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 30±16 мм.<br />
В<strong>с</strong>ем больным на дооперационном этапе проводило<strong>с</strong>ь<br />
УЗИ и МРТ в обязательном порядке. На<br />
о<strong>с</strong>новании полученных ин<strong>с</strong>трументальных данных<br />
определяли<strong>с</strong>ь безопа<strong>с</strong>ные тра<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, размеры и<strong>с</strong>пользуемых<br />
ин<strong>с</strong>трументов (игла рабочей ча<strong>с</strong>ти активного<br />
электрода для РЧА).<br />
В Ин<strong>с</strong>титуте хирургии широко применяет<strong>с</strong>я аппарат<br />
RadionicsCool-Tip ® Ablation System и набор<br />
водоохлаждаемых электродов. Аппарат <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит из<br />
генератора (мощно<strong>с</strong>ть 200 Вт, ча<strong>с</strong>тота колебаний<br />
480 кГц), пери<strong>с</strong>тальтиче<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>о<strong>с</strong>а, подающего<br />
по замкнутому контуру охлаждающую жидко<strong>с</strong>ть<br />
(<strong>с</strong>терильную ди<strong>с</strong>тиллированную воду) и электродаволновода<br />
(в дальнейшем ― «электрода»).<br />
В<strong>с</strong>ем больным до выполнения локальной де<strong>с</strong>трукции<br />
выполняла<strong>с</strong>ь пункционная биоп<strong>с</strong>ия <strong>с</strong> по<strong>с</strong>леду-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Этап операции. Выполнение комбинации РЧА<br />
и введение этанола лапаротомным до<strong>с</strong>тупом<br />
хирургия
Change language