легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97<br />
Ки<strong>с</strong>тозная тран<strong>с</strong>формация желчных протоков являет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием врожденной аномалии развития<br />
билиарного тракта и отно<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я к редким заболеваниям.<br />
Ча<strong>с</strong>тота варьирует от 1 на 50 ты<strong>с</strong>. до 1 на 2<br />
млн на<strong>с</strong>еления [1]. В большин<strong>с</strong>тве наблюдений данная<br />
патология диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я в грудном и дет<strong>с</strong>ком<br />
возра<strong>с</strong>те (в 25% <strong>с</strong>лучаев ― у детей первого года<br />
жизни и у 60% ― в возра<strong>с</strong>те до 10 лет) (А.Ю. Разумов<strong>с</strong>кий,<br />
2001). У взро<strong>с</strong>лых ки<strong>с</strong>ты внепеченочных<br />
желчных протоков и болезнь Кароли выявляют<strong>с</strong>я<br />
в 12-20% <strong>с</strong>лучаев, когда имеют<strong>с</strong>я уже различные<br />
о<strong>с</strong>ложнения: рецидивирующий холангит, механиче<strong>с</strong>кая<br />
желтуха, холангиолитиаз, малигнизация,<br />
цирроз печени, хрониче<strong>с</strong>кий панкреатит.<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>кой о<strong>с</strong>новой заболевания, <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />
врожденное недоразвитие мышечного <strong>с</strong>лоя протока,<br />
нейромышечная ди<strong>с</strong>функция <strong>с</strong>финктера Одди<br />
или врожденный <strong>с</strong>теноз [2, 3], аномальное впадение<br />
протока поджелудочной железы в общий желчный<br />
проток [4].<br />
Внедрение <strong>с</strong>овременных методов диагно<strong>с</strong>тики<br />
(УЗИ, КТ, МРТ, эндо<strong>с</strong>копия) привело к увеличению<br />
чи<strong>с</strong>ла больных ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией желчных<br />
протоков, как дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та, так и взро<strong>с</strong>лых.<br />
До на<strong>с</strong>тоящего времени ведущее ме<strong>с</strong>то <strong>с</strong>реди<br />
операций при данной патологии занимает отно<strong>с</strong>ительно<br />
не<strong>с</strong>ложное, нерадикальное, патогенетиче<strong>с</strong>ки<br />
не обо<strong>с</strong>нованное, дренирующее вмешатель<strong>с</strong>тво<br />
― ци<strong>с</strong>тодуодено-/ци<strong>с</strong>тоеюно<strong>с</strong>томия. Однако<br />
отно<strong>с</strong>ительно удовлетворительные результаты этих<br />
операций отмечают<strong>с</strong>я лишь в 15-20% наблюдений.<br />
Более 70% больных по<strong>с</strong>ле внутреннего дренирования<br />
ки<strong>с</strong>т холедоха подвергают<strong>с</strong>я повторным операциям<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> рубцеванием <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тий и развитием<br />
клиники механиче<strong>с</strong>кой желтухи, холангита на почве<br />
по<strong>с</strong>тоянного рефлюк<strong>с</strong>а в желчные пути и ки<strong>с</strong>ту<br />
кишечного <strong>с</strong>одержимого и панкреатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ока<br />
[5-7]. Изве<strong>с</strong>тно также, что по<strong>с</strong>ле операции внутреннего<br />
дренирования ки<strong>с</strong>ты гепатикохоледоха возра<strong>с</strong>тает<br />
угроза малигнизации <strong>с</strong>тенок ки<strong>с</strong>ты [8, 9].<br />
Значительно чаще хорошие отдаленные результаты<br />
(в 70-80% <strong>с</strong>лучаев) наблюдают<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле операций<br />
радикального и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения ки<strong>с</strong>тозноизмененных<br />
<strong>с</strong>тенок протока <strong>с</strong> формированием широкого<br />
гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза по Ру, при которых и<strong>с</strong>ключает<strong>с</strong>я<br />
рефлюк<strong>с</strong> кишечного <strong>с</strong>одержимого и панкреатиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>ока, обу<strong>с</strong>ловливающих хрониче<strong>с</strong>кое<br />
во<strong>с</strong>паление в <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той ки<strong>с</strong>ты и протоков и<br />
озлокаче<strong>с</strong>твление по<strong>с</strong>ледних [10].<br />
Повторные операции по<strong>с</strong>ле радикального и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения<br />
ки<strong>с</strong>ты желчных протоков производят<strong>с</strong>я,<br />
главным образом, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> рубцовым <strong>с</strong>ужением<br />
гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза, в <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>оздания его<br />
заведомо малого диаметра или при не<strong>с</strong><strong>обл</strong>юдении<br />
правил прецизионной техники.<br />
Однако, в <strong>с</strong>илу техниче<strong>с</strong>ких трудно<strong>с</strong>тей при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечении<br />
ки<strong>с</strong>тозноизмененных внепеченочных желчных<br />
протоков, дополняемых иногда резекцией печени<br />
при ки<strong>с</strong>тознора<strong>с</strong>ширенных внутрипеченочных<br />
протоков в одной из долей, радикальные операции<br />
и<strong>с</strong>пользуют лишь отдельные отече<strong>с</strong>твенные хирурги<br />
[2, 5, 11].<br />
Цель работы ― выя<strong>с</strong>нение причин неудовлетворительных<br />
результатов хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации желчных протоков, конкретизация<br />
показаний к повторным радикальным<br />
операциям, их объему в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от характера<br />
о<strong>с</strong>ложнений и типа ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формации,<br />
улучшение ближайших и отдаленных результатов.<br />
Материал и методы<br />
Наблюдали 23 больных <strong>с</strong> ки<strong>с</strong>тозной тран<strong>с</strong>формацией<br />
желчных протоков (ЖП), у 14 из которых первичные<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва заключали<strong>с</strong>ь в выполнении<br />
внутреннего (12) или наружного (3) дренирования<br />
Таблица 1.<br />
Ранее выполненные операции, развившие<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>ложнения и характер повторных операций<br />
Ранее выполненные<br />
операции<br />
Чи<strong>с</strong>ло<br />
пациентов<br />
Ци<strong>с</strong>тодуодено<strong>с</strong>томия 3<br />
О<strong>с</strong>ложнения<br />
Тяжелый регургитационный<br />
холангит, <strong>с</strong>теноз ЦДА,<br />
ци<strong>с</strong>толитиаз<br />
Повторные операции<br />
Резекция ки<strong>с</strong>ты,<br />
ГЭА по Ру (3)<br />
Ци<strong>с</strong>тодуодено<strong>с</strong>томия 3 Малигнизация ки<strong>с</strong>ты Лапаротомия (3)<br />
Ци<strong>с</strong>тоэнтеро<strong>с</strong>томия 2<br />
Ци<strong>с</strong>тоэнтеро<strong>с</strong>томия 1<br />
Рецидивирующий холангит,<br />
<strong>с</strong>триктура ЦЭА, ци<strong>с</strong>толитиаз<br />
Не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть ЦЭА,<br />
аб<strong>с</strong>цедирование печени<br />
Резекция ки<strong>с</strong>ты,<br />
ГЭА по Ру (3)<br />
Резекция ки<strong>с</strong>ты, резекция<br />
2-3s печени, ГЭА по Ру (2)<br />
Холеци<strong>с</strong>тоэнтеро<strong>с</strong>томия 1 Малигнизация Лапаротомия (1)<br />
ЭПСТ+<strong>с</strong>тентирование<br />
холедоха<br />
ЭПСТ+НБД 1<br />
Холеци<strong>с</strong>тэктомия+<br />
наружное дренирование<br />
Холеци<strong>с</strong>тэктомия 6<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение ки<strong>с</strong>ты ОЖП,<br />
ГЭА по Ру<br />
1 Малигнизация, желтуха<br />
3<br />
Рецидивирующий холангит,<br />
ци<strong>с</strong>толитиаз<br />
Наружный желчный <strong>с</strong>вищ,<br />
холангит<br />
Болевой <strong>с</strong>индром, рецидивирующий<br />
холангит, рецидивирующая<br />
желтуха<br />
2 Рецидивирующий холангит<br />
Радикальное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение<br />
ки<strong>с</strong>ты, ГЭА по Ру (1)<br />
Резекция ки<strong>с</strong>ты,<br />
ГЭА по Ру (1)<br />
Резекция ки<strong>с</strong>ты,<br />
ГЭА по Ру (3)<br />
1-Резекция ки<strong>с</strong>ты,<br />
ЛГГЭ, ГЭА по РУ;<br />
5-Резекция ки<strong>с</strong>ты, ГЭА по Ру<br />
Рекон<strong>с</strong>трукция<br />
гепатикоэнтероана<strong>с</strong>томоза<br />
хирургия
Change language