‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13 виру<strong>с</strong> ВИЧ. В группу наиболее ча<strong>с</strong>тых оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций в <strong>с</strong>редних регионах Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии входят такие заболевания, как туберкулез, кандидоз пищевода, манифе<strong>с</strong>тная ЦМВ-инфекция, ток<strong>с</strong>оплазмоз, пневмоци<strong>с</strong>тная пневмония. Увеличила<strong>с</strong>ь ча<strong>с</strong>тота ВИЧ-энцефалита, криптококкового менингита, атипичного микобактериоза, мультифокальной лейкоэнцефалопатии, лимфом [3]. Пациенты <strong>с</strong> различными <strong>с</strong>тепенями иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии <strong>с</strong>традают от разных микробных о<strong>с</strong>ложнений. Более того, даже подобный микроорганизм, к примеру цитомегаловиру<strong>с</strong>, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен вызывать различные клиниче<strong>с</strong>кие проявления заболевания у больных <strong>с</strong> различной выраженно<strong>с</strong>тью иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии [15]. При попытке выявить закономерно<strong>с</strong>ти активации оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких заболеваний возникают огромные трудно<strong>с</strong>ти по <strong>с</strong>тандартизации выраженно<strong>с</strong>ти иммунодепре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, различиям ведущих механизмов иммунной защиты от разных видов микроорганизмов. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим за о<strong>с</strong>нову и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований берут выборки по пациентам, инфицированным виру<strong>с</strong>ом ВИЧ. Степень выраженно<strong>с</strong>ти иммунодепре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии при ВИЧ инфекции можно оценить и<strong>с</strong>пользуя легко до<strong>с</strong>тупный иммунологиче<strong>с</strong>кий показатель чи<strong>с</strong>ла СД4+Т клеток, который принято <strong>с</strong>вязывать <strong>с</strong> хелперной функцией в <strong>с</strong>тановлении клеточного иммунитета [2]. Суще<strong>с</strong>твует положение, что чем ниже чи<strong>с</strong>ло СД4+Т клеток, тем тяжелее иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия, ведущая к активизации оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций. Общепризнанной границей уровня СД4+Т лимфоцитов, ниже которой подключают<strong>с</strong>я ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овые о<strong>с</strong>ложнения оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций являет<strong>с</strong>я 200 кл/мм 3 . Однако, даже при нормальных показателях чи<strong>с</strong>ла циркулирующих СД4+Т клеток возможна активация ряда оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций, таких как: это varicella zoster, туберкулез легких и кожные формы кандидоза, бактериальные пневмонии. Значимо<strong>с</strong>ть уровня СД4+Т лимфоцитов важна только при тех инфекциях, защита от которых определяет<strong>с</strong>я клеточным адаптивным иммунитетом. В <strong>с</strong>лучаях, когда наибольшее противоинфекционное значение имеет фагоцитоз, активно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы комплемента или неповрежденные кожа и <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тые, то оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие инфекции могут развертывать<strong>с</strong>я при до<strong>с</strong>таточных значениях СД4+Т клетках. В каче<strong>с</strong>тве примера развитие бактериальной пневмонии при нейтропении <strong>с</strong> чи<strong>с</strong>лом нейтрофилов ниже 500/мм 3 . Более того оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие инфекции могут манифе<strong>с</strong>тировать<strong>с</strong>я разными формами при разных уровнях <strong>с</strong>нижения чи<strong>с</strong>ла СД4+Т лимфоцитов. К таким инфекциям отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я кандидоз и туберкулез ― наиболее ча<strong>с</strong>тые оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие инфекции в нашем регионе. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выше<strong>с</strong>казанным мы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовали о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти форм и возможные механизмы активации туберкулеза на различных <strong>с</strong>роках развития ВИЧинфекции, характеризующие<strong>с</strong>я различными уровнями циркулирующих СД4+Т лимфоцитов. Материал и методы В период <strong>с</strong> 2004 по 2015 гг. об<strong>с</strong>ледовано 876 пациентов <strong>с</strong> о<strong>с</strong>ложнением в виде активного ТБ на разных <strong>с</strong>роках ВИЧ-инфекции. Больные были ра<strong>с</strong>пределены на 2 группы: при выявлении активного туберкулеза на ранних <strong>с</strong>роках (в течение первого года) ВИЧ-инфекции (I-я группа ― 429 человек), при выявлении туберкулеза на поздних <strong>с</strong>роках (больше 10 лет) ВИЧ-инфекции (II-я группа ― 447 человек). Материалом для анализа по<strong>с</strong>лужили и<strong>с</strong>тории больных и карты пер<strong>с</strong>онального учета больных туберкулезом, <strong>с</strong>очетанным <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией (учетная форма №263/у-ТБ). Диагноз ВИЧ-инфекции у<strong>с</strong>танавливали на о<strong>с</strong>новании общепринятых клиниче<strong>с</strong>ких, эпидемиологиче<strong>с</strong>ких и лабораторных данных. Для определения виру<strong>с</strong>-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких антител в <strong>с</strong>ыворотке перифериче<strong>с</strong>кой крови проводили иммуноферментный анализ на те<strong>с</strong>т-<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах «ВИЧ-1, ВИЧ-2, ИФА-Авиценна» фирмы «Авиценна», Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия и «Комби Бе<strong>с</strong>т анти ВИЧ 1+2» фирмы «Вектор-Бе<strong>с</strong>т», Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия, «ДС-ИФА-ВИЧ-АГАТ-<strong>с</strong>крин», Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия и иммунного блоттинга в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> прилагаемыми к те<strong>с</strong>т<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темам ин<strong>с</strong>трукциями (New Lav Blot 1, Bio Rad, Франция). Виру<strong>с</strong>ную нагрузку (количе<strong>с</strong>тво копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определяли методом ПЦР (Ампли Сен<strong>с</strong> ВИЧ Монитор, г. Мо<strong>с</strong>ква). В<strong>с</strong>е больные туберкулезом и <strong>с</strong>очетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>тационара об<strong>с</strong>ледованы <strong>с</strong> помощью клинико-рентгено-лабораторных методов. Применяли как обязательные (рентгенологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, анализ мокроты на МБТ, анализ крови и мочи, туберкулиновые пробы), так и дополнительные и факультативные методы (ра<strong>с</strong>ширенная бактериологиче<strong>с</strong>кая диагно<strong>с</strong>тика, углубленное рентгенологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование). Общеклиниче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование больных включало в <strong>с</strong>ебя <strong>с</strong>бор анамнеза болезни и жизни больного, а также и<strong>с</strong>пользование физикальных методов. В анамнезе болезни большое внимание уделяли <strong>с</strong>ведениям о времени начала заболевания, первых <strong>с</strong>имптомах, о<strong>с</strong>тро или по<strong>с</strong>тепенно манифе<strong>с</strong>тирующих <strong>с</strong>имптомах начала болезни. В каждом <strong>с</strong>лучае обращали внимание на возможный контакт <strong>с</strong> больным туберкулезом. О<strong>с</strong>обое значение придавали клиниче<strong>с</strong>ким проявлениям заболеваний <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы органов дыхания, началу и течению болезни, проводимой терапии <strong>с</strong> учетом ее эффективно<strong>с</strong>ти. При физикальном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании больного отмечали характер перкуторных и ау<strong>с</strong>-культативных изменений <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей реги<strong>с</strong>трацией их в динамике. Туберкулиновую чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть определяли <strong>с</strong> помощью пробы Манту <strong>с</strong> 2 ТЕ РРD. Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка данных производила<strong>с</strong>ь на пер<strong>с</strong>ональном компьютере IBM HC «Pentium», <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием программ «MS Excel-97» и программы «Стати<strong>с</strong>-Мед». При этом и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь параметриче<strong>с</strong>кие методы оценки результатов ― вычи<strong>с</strong>ление <strong>с</strong>редней арифметиче<strong>с</strong>кой (М), <strong>с</strong>реднеквадратиче<strong>с</strong>кого отклонения, <strong>с</strong>редней ошибки <strong>с</strong>редней арифметиче<strong>с</strong>кой (m). Оценка различий между <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавляемыми группами по избранным критериям о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь по критерию Стьюдента для долей (для <strong>с</strong>равнения каче<strong>с</strong>твенных показателей) и критерия Ньюмена ― Кейл<strong>с</strong>а (для <strong>с</strong>равнения количе<strong>с</strong>твенных показателей). До<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть изменений признавала<strong>с</strong>ь при вероятно<strong>с</strong>ти ошибки ρ меньшей или равной 0,05 (Гланц С., 1998). Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования Си<strong>с</strong>темный анализ результатов, пред<strong>с</strong>тавленных в таблице 1, позволяет на ранних <strong>с</strong>роках ВИЧинфекции выделить из общего чи<strong>с</strong>ла в 429 больных две подгруппы: одна ― <strong>с</strong> преимуще<strong>с</strong>твенно локализованными формами туберкулеза (табл. 1А), а вторая включала пациентов <strong>с</strong> ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированными формами заболевания (табл. 1Б). Рентгенологиче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика туберкулеза в первой подгруппе включала или изолированные очаговые формы, или инфильтраты без кон<strong>с</strong>олидации, ограниченные чаще в<strong>с</strong>его верхнедолевой локализацией. Наличие, хирургия
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г. Таблица 1. Ча<strong>с</strong>тота отдельных форм туберкулеза, о<strong>с</strong>ложняющих ВИЧ-инфекцию на разных <strong>с</strong>роках ее развития А. Локальные формы Сроки ВИЧ-инфекции СД4+Тл (в мм 3 ) Формы туберкулеза (%/n) ОТЛ ИТЛ КазП Тма ФКТ В<strong>с</strong>его (%/n) 1 й год >500 4.0/17 60.6/260 3.7/16 1.4/6 2.3/10 72/309 10 и более лет 500 8.9/38 1.4/6 9.3/40 5.8/25 2.6/11 28/120 10 и более лет
Change language