легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113<br />
ционном периоде, хороший ко<strong>с</strong>метиче<strong>с</strong>кий результат<br />
[29].<br />
Методы хирургиче<strong>с</strong>кого лечения различают<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>воим подходом к внутреннему паховому кольцу,<br />
техникой ушивания и завязывания, количе<strong>с</strong>твом<br />
у<strong>с</strong>танавливаемых портов, и<strong>с</strong>пользуемых при операции,<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кими ин<strong>с</strong>трументами, техникой<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения грыжевого мешка [30].<br />
Миниинвазивные подходы к хирургиче<strong>с</strong>кому лечению<br />
паховых грыж в течение по<strong>с</strong>ледних двух<br />
де<strong>с</strong>ятилетий эволюционировали от кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />
лапаро<strong>с</strong>копии, требующей размещения трех троакаров<br />
и интракорпорального ушивания дефекта, к<br />
двух- или однотроакарным внебрюшинным методам<br />
закрытия дефекта [31]. В на<strong>с</strong>тоящий момент<br />
опубликовано большое количе<strong>с</strong>тво научных работ<br />
о применении лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких операций у маленьких<br />
пациентов <strong>с</strong> паховой грыжей, однако о лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />
технологиях в лечении гидроцеле<br />
в на<strong>с</strong>тоящее время <strong>с</strong>ведений мало. Поэтому, не<strong>с</strong>мотря<br />
на множе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующих методик лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения паховых грыж и гидроцеле,<br />
вопро<strong>с</strong> об оптимальном методе лечения патологии<br />
вагинального отро<strong>с</strong>тка о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я открытым.<br />
Первен<strong>с</strong>тво в о<strong>с</strong>воении лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой герниорафии<br />
путем наложения ки<strong>с</strong>етного шва принадлежит<br />
М.В. Щебенькову [32]. При этом у<strong>с</strong>танавливали<strong>с</strong>ь<br />
3 троакара 5/5/5. В 1998 году Schier F.<br />
выполнил лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое ушивание внутреннего<br />
пахового кольца только у девочек, опа<strong>с</strong>ая<strong>с</strong>ь<br />
повреждения <strong>с</strong>емявыно<strong>с</strong>ящих протоков и яичковых<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов у мальчиков [33]. По<strong>с</strong>ле уточнения техники<br />
выполнения операции закрытия внутреннего<br />
кольца <strong>с</strong> помощью Z-образных швов, что позволяло<br />
избежать повреждения <strong>с</strong>емявыно<strong>с</strong>ящих протоков и<br />
яичковых <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, Schier F. начал выполнять подобную<br />
операцию и у мальчиков. Однако выбрать<br />
оптимальное ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние при накладывании прерывного<br />
шва до<strong>с</strong>таточно трудно. Слишком широкое<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво может приве<strong>с</strong>ти к рецидиву, в то время<br />
как <strong>с</strong>лишком узкое про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво вблизи <strong>с</strong>емявыно<strong>с</strong>ящего<br />
протока и/или те<strong>с</strong>тикулярных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
могут вызвать их повреждение [34]. По<strong>с</strong>тепенно<br />
размеры у<strong>с</strong>танавливаемых портов уменьшали<strong>с</strong>ь.<br />
Так, в 2011 году Талыповым С.Р. продемон<strong>с</strong>трировано<br />
и<strong>с</strong>пользование троакаров 5/3/3 [35].<br />
Традиционная лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая герниопла<strong>с</strong>тика<br />
до<strong>с</strong>таточно трудоемка и техниче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>ложна,<br />
требует определенных навыков хирурга. По <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> открытой хирургией, продолжительно<strong>с</strong>ть<br />
операции удлиняет<strong>с</strong>я [36]. Кроме того, ча<strong>с</strong>тота рецидивирования<br />
по<strong>с</strong>ле лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой герниопла<strong>с</strong>тики<br />
прево<strong>с</strong>ходила открытые [25].<br />
В 2004 году Yip K.F. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. <strong>с</strong>ообщили о новой<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой технике ушивания внутренненго<br />
пахового кольца, при которой дефект у<strong>с</strong>транял<strong>с</strong>я<br />
путем формирования перитонеального клапана из<br />
грыжевого мешка за <strong>с</strong>чет выделения латеральной<br />
и передней полуокружно<strong>с</strong>ти из мешка <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
разворотом выделенной ча<strong>с</strong>ти брюшины медиально<br />
для укрытия грыжевых ворот <strong>с</strong> наложением<br />
интракорпорального шва. Элементы <strong>с</strong>еменного канатика<br />
о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я полно<strong>с</strong>тью нетронутыми [37]. Механизм<br />
перитонеального клапана предотвращает<br />
рецидив грыжи и образование по<strong>с</strong>леоперационного<br />
гидроцеле [37, 38].<br />
Сравнительно недавно опи<strong>с</strong>аны одно- и двухтроакарные<br />
методики эк<strong>с</strong>траперитонеального закрытия<br />
дефекта внутреннего пахового кольца [39-48]. Эти<br />
оперативные методики являют<strong>с</strong>я техниче<strong>с</strong>ки не<strong>с</strong>ложными,<br />
имеют отно<strong>с</strong>ительно короткий период обучения<br />
и их выполнение не требует дополнительных<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких навыков наложения швов [17].<br />
В 2003 году Prasad R. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. предложили и<strong>с</strong>пользовать<br />
1,7 мм иглу-лапаро<strong>с</strong>коп, который у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти пупка. Через второй 2 мм<br />
порт, у<strong>с</strong>тановленный латеральнее пупка, в брюшную<br />
поло<strong>с</strong>ть вводил<strong>с</strong>я зажим. Изогнутая игла из<br />
нержавеющей <strong>с</strong>тали вводила<strong>с</strong>ь чре<strong>с</strong>кожно и проводила<strong>с</strong>ь<br />
по переднебоковой полуокружно<strong>с</strong>ти внутреннего<br />
пахового кольца, таким образом проводила<strong>с</strong>ь<br />
внебрюшинная вы<strong>с</strong>окая перевязка грыжевого<br />
мешка плетеным нера<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающим<strong>с</strong>я шовным материалом.<br />
О<strong>с</strong>ложнений и рецидива грыж не было<br />
[39]. При методике Takehara H. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. в 2006 году<br />
лапаро<strong>с</strong>коп у<strong>с</strong>танавливали в пупочной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти,<br />
рядом <strong>с</strong>лева выполнял<strong>с</strong>я дополнительный разрез<br />
для захватывающих щипцов, <strong>с</strong> помощью которого<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли манипулирование при наложении<br />
шва. Пункция иглой 19 G <strong>с</strong> нера<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающим<strong>с</strong>я<br />
шовным материалом выполняла<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>редней точке<br />
правой или левой паховой линии. Дефект внутреннего<br />
пахового кольца у<strong>с</strong>траняли эк<strong>с</strong>траперитонеально<br />
методом ушивания вокруг внутреннего пахового<br />
кольца <strong>с</strong> помощью иглы и захватывающих<br />
щипцов. Сообщает<strong>с</strong>я об 0,73% <strong>с</strong>лучаев рецидива<br />
в по<strong>с</strong>леоперационном периоде [44]. В 2009 году<br />
Endo M. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. демон<strong>с</strong>трировали двухтроакарный<br />
метод закрытия дефекта внутреннего пахового<br />
кольца <strong>с</strong> помощью эндоиглы 19 G и нера<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающего<strong>с</strong>я<br />
шовного материала эк<strong>с</strong>траперитонеально.<br />
Круглая <strong>с</strong>вязка также входила в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав узла, тогда<br />
как <strong>с</strong>еменной канатик и те<strong>с</strong>тикулярные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды<br />
и<strong>с</strong>ключали<strong>с</strong>ь [21]. В 2010 году Uchida H. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт.<br />
у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовали метод лапар<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого чре<strong>с</strong>кожного<br />
эк<strong>с</strong>траперитонеального закрытия дефекта<br />
внутреннего пахового кольца. Они предложили<br />
у<strong>с</strong>танавливать лапаро<strong>с</strong>коп и захватывающие щипцы<br />
через единый разрез. По<strong>с</strong>ледующие дей<strong>с</strong>твия<br />
были аналогичны. Случаев рецидива и о<strong>с</strong>ложнений<br />
не было [46].<br />
Однотроакарное лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое чре<strong>с</strong>кожное<br />
эк<strong>с</strong>траперитонеальное закрытие дефекта внутреннего<br />
пахового кольца являет<strong>с</strong>я новым методом<br />
в миниинвазивной хирургии дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та.<br />
В 2005 году Harrison M.R. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. опи<strong>с</strong>али метод<br />
подкожной эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированной перевязки<br />
грыжевого мешка. При данной методике игла<br />
36-40 мм <strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывающим<strong>с</strong>я шовным материалом<br />
вводит<strong>с</strong>я в брюшную поло<strong>с</strong>ть чре<strong>с</strong>кожно <strong>с</strong> помощью<br />
иглодержателя и огибает внутреннее паховое кольцо;<br />
аналогично внутреннее паховое кольцо <strong>с</strong> другой<br />
<strong>с</strong>тороны огибает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием изогнутой<br />
иглы Туохи [40]. В 2007 году Ozgediz D. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт., и<strong>с</strong>пользуя<br />
в <strong>с</strong>воей практике предложенную методику,<br />
<strong>с</strong>ообщили о некоторых недо<strong>с</strong>татках метода подкожной<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированной перевязки<br />
грыжевого мешка. Так, ча<strong>с</strong>тота рецидивов паховых<br />
грыж <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 4,7%, а также было отмечено о повреждении<br />
бедренного нерва ― 1 <strong>с</strong>лучай, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того<br />
пучка ― 1 <strong>с</strong>лучай, наличии шовного аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>а/<br />
гранулемы ― в 10 <strong>с</strong>лучаях, гидроцеле ― в 7 [41]. В<br />
2008 году метод был у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твован Bharathi R.S.<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. [45].<br />
В 2006 году Patkowski D. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. <strong>с</strong>ообщили о выполнении<br />
операции по поводу паховой грыжи <strong>с</strong> помощью<br />
техники чре<strong>с</strong>кожного ушивания внутреннего<br />
пахового кольца, требующего у<strong>с</strong>тановки только<br />
одного троакара в пупочной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти. При данной<br />
методике и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я инъекционная игла 18 G <strong>с</strong><br />
хирургия
Change language