легкая с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
Titkov B.E. – D. Med. Sc., Professor of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. (495) 552-07-90,<br />
e-mail: titkovb@mail.ru<br />
Khachatryan G.V. – Assistant of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. +7-916-968-88-35,<br />
e-mail: dr.hike017@gmail.com<br />
Shadskiy S.O. – postgraduate student of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. (485) 515-54-46,<br />
e-mail: ksenobiotic@outlook.com<br />
The aim of the study was to define the possibility of using a collagen substance CollaGuard as a protective barrier between the<br />
polypropylene mesh implant and abdominal organs. The substance is a sterile bioabsorbable membrane consisting of refolded equine<br />
collagen. Experiments on rats were performed, technique and methodology of operations were elaborated. Then 31 operations in<br />
patients with ventral hernias with different localization were performed. After intra-abdominal hernia repair, intra- abdominal plastics<br />
with mesh implant was performed, delimiting it with CollaGuard membrane from the abdominal cavity. Serious complications in the<br />
abdominal cavity organs and the surgical wound were not observed.<br />
Key words: ventral hernia, CollaGuard, collagen plate, intra-abdominal plastic.<br />
О<strong>с</strong>новной задачей при лечении больных вентральными<br />
грыжами являет<strong>с</strong>я профилактика рецидива.<br />
Чтобы <strong>с</strong>править<strong>с</strong>я <strong>с</strong> этой задачей, хирург<br />
должен ответить на не<strong>с</strong>колько, зача<strong>с</strong>тую непро<strong>с</strong>тых<br />
вопро<strong>с</strong>ов: Ставить имплант или нет? Куда <strong>с</strong>тавить<br />
имплант? Какой имплант предпоче<strong>с</strong>ть? Безу<strong>с</strong>ловно,<br />
решение не может быть однозначным и зави<strong>с</strong>ит от<br />
конкретной <strong>с</strong>итуации.<br />
На <strong>с</strong>овременном этапе развития герниологии <strong>с</strong>омнений<br />
в и<strong>с</strong>пользовании имплантов практиче<strong>с</strong>ки<br />
не <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует. И<strong>с</strong>ключением могут быть лишь вентральные<br />
грыжи малых размеров, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие имплантов<br />
в клинике либо от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие опыта их применения.<br />
Не будем брать в ра<strong>с</strong>чет <strong>с</strong>убъективный<br />
фактор, до<strong>с</strong>таточно характерный для ряда хирургов<br />
<strong>с</strong> большим <strong>с</strong>тажем работы ― «и так хорошо получает<strong>с</strong>я,<br />
а рецидивов у меня не бывает». И<strong>с</strong>пользование<br />
имплантов в хирургии вентральных грыж в<br />
на<strong>с</strong>тоящее время <strong>с</strong>ледует принять за ак<strong>с</strong>иому [1, 2].<br />
Это подтверждают многочи<strong>с</strong>ленные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
указывающие на значительное количе<strong>с</strong>тво рецидивов<br />
грыж у больных, оперированных <strong>с</strong> применением<br />
пла<strong>с</strong>тик <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенными тканями. Так, по данным<br />
Cassar K. [3] и Weber G. [4], процент рецидивов при<br />
пла<strong>с</strong>тике ме<strong>с</strong>тными тканями колеблет<strong>с</strong>я в пределах<br />
от 24 до 54%, а при употреблении имплантов, <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я<br />
в 1,5-2 раза меньше.<br />
Сложнее ответить на <strong>с</strong>ледующий вопро<strong>с</strong> ― куда<br />
<strong>с</strong>тавить имплант? Ра<strong>с</strong>положение имплантов «Onlay»<br />
непер<strong>с</strong>пективно из-за большого количе<strong>с</strong>тва раневых<br />
о<strong>с</strong>ложнений и нарушения биомеханизма во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
грыжевых ворот ― имплант не являет<strong>с</strong>я<br />
«клапаном», препят<strong>с</strong>твующим пролабированию<br />
внутренних органов. Методика «Inlay» так же не<br />
оправдывает надежд хирургов из-за очевидно большей<br />
травматично<strong>с</strong>ти операции, выраженного по<strong>с</strong>леоперационного<br />
болевого <strong>с</strong>индрома, вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка<br />
развития раневых о<strong>с</strong>ложнений, который <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавим<br />
<strong>с</strong> техникой «Onlay» ― 34-66%, и значительного<br />
чи<strong>с</strong>ла рецидивов грыжи ― до 48-62% [5-7].<br />
Наиболее приемлемой <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я «Sublaytechnique»,<br />
нивелирующая некоторые недо<strong>с</strong>татки<br />
пла<strong>с</strong>тик «OnLay» и «InLay» [8, 9]. К положительным<br />
каче<strong>с</strong>твам этой технологии <strong>с</strong>ледует отне<strong>с</strong>ти более<br />
низкий процент рецидивов, чем у предыдущих пла<strong>с</strong>тик<br />
от 3,4 до 10,4% [10, 11]. Однако травматично<strong>с</strong>ть<br />
операции в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие необходимой <strong>с</strong>епарации<br />
тканей и <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующий этому уровень раневых<br />
о<strong>с</strong>ложнений, до<strong>с</strong>тигающий 35%, за<strong>с</strong>тавляют и<strong>с</strong>кать<br />
более приемлемый <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об размещения имплантов<br />
[12, 13].<br />
хирургия<br />
Поэтому взоры хирургов в<strong>с</strong>е чаще обращают<strong>с</strong>я к<br />
интраперитонеальному ра<strong>с</strong>положению имплантов<br />
(intraperitoneal onlay mesh ― «IPOM-technique»)<br />
[14-17]. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие необходимо<strong>с</strong>ти в дополнительной<br />
мобилизации тканей, закрытие грыжевого дефекта<br />
имплантом в виде «клапана», который препят<strong>с</strong>твует<br />
пролабированию внутренних органов<br />
изнутри, признаны улучшить результаты оперативного<br />
лечения. В мета-анализе канад<strong>с</strong>ких хирургов<br />
[9] показаны преимуще<strong>с</strong>тва грыже<strong>с</strong>ечения <strong>с</strong> IPOM<br />
пла<strong>с</strong>тикой по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> «OnLay» и «Sublay» технологиями.<br />
К ним отно<strong>с</strong>ят: меньшее количе<strong>с</strong>тво<br />
раневых о<strong>с</strong>ложнений; бы<strong>с</strong>трую активизация и реабилитацию<br />
за <strong>с</strong>чет применения инновационных имплантов;<br />
низкую ча<strong>с</strong>тоту хрониче<strong>с</strong>кой боли; вы<strong>с</strong>окую<br />
<strong>с</strong>тепень надежно<strong>с</strong>ти пла<strong>с</strong>тики грыжевых ворот;<br />
уменьшение количе<strong>с</strong>тва рецидивов грыжи; ко<strong>с</strong>метиче<strong>с</strong>кий<br />
эффект (грыжи белой линии живота и пупочные<br />
грыжи, оперированные лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки),<br />
вы<strong>с</strong>окую <strong>с</strong>тепень комфорта и каче<strong>с</strong>тва жизни в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. В таблице 1 пред<strong>с</strong>тавлена<br />
ча<strong>с</strong>тота рецидивов у больных <strong>с</strong> вентральными<br />
грыжами по данным Rudmik L.R. et al. [9]. Безу<strong>с</strong>ловно,<br />
уменьшение количе<strong>с</strong>тва рецидивов при<br />
интраперитонеальном ра<strong>с</strong>положении имплантов в<br />
2 раза по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> наиболее «благополучной»<br />
Sublay пла<strong>с</strong>тикой прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на очевидные преимуще<strong>с</strong>тва, интраперитонеальная<br />
пла<strong>с</strong>тика при помощи аллопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
материалов требует о<strong>с</strong>обого подхода к их<br />
выбору. Такие протезы должны <strong>обл</strong>адать одновременно<br />
двумя противоречивыми <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами ― адекватно<br />
прора<strong>с</strong>тать <strong>с</strong>оединительной тканью в зоне<br />
рубца и, в то же время, не травмировать органы<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти. Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивные <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва полиэ-<br />
Таблица 1.<br />
Ча<strong>с</strong>тота рецидивов у больных вентральными<br />
грыжами в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида размещения<br />
импланта по Rudmik L.R. et al. [26]<br />
Вид размещения импланта<br />
Процент<br />
рецидивов<br />
Onlay 14%<br />
In-lay (при подшивании<br />
к краям грыжевых ворот)<br />
48%<br />
Sublay 8%<br />
IPOM 4%
Change language