легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
Вполне понятно, что ИКМТ являют<strong>с</strong>я внебольничными<br />
и вызывают<strong>с</strong>я т.н. «дикими» или уличными<br />
штаммами микроорганизмов. Это об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тво<br />
чрезвычайно важно при выборе антибактериальной<br />
терапии (АБТ) этих инфекций.<br />
Современные подходы к лечению ИКМТ<br />
Лечение ИКМТ должно быть комплек<strong>с</strong>ным и включать<br />
в <strong>с</strong>ебя <strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющие:<br />
1) Радикальное агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво.<br />
2) Адекватную антибактериальную терапию.<br />
3) Мощную реанимационную поддержку.<br />
4) И<strong>с</strong>пользование эк<strong>с</strong>тракорпоральных методов<br />
деток<strong>с</strong>икации ― плазмафереза, гемо<strong>с</strong>орбции и ультрагемодиафильтрации.<br />
5) Методы воздей<strong>с</strong>твия на иммунную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему пациента.<br />
Радикальное агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное, но щадящее оперативное<br />
лечение ИКМТ являет<strong>с</strong>я «краеугольным камнем»<br />
лечебного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и включает в <strong>с</strong>ебя три<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти.<br />
Первой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью оперативного лечения<br />
больных <strong>с</strong> ИКМТ являет<strong>с</strong>я эк<strong>с</strong>тренно выполненное<br />
оперативное по<strong>с</strong>обие. Затем проводит<strong>с</strong>я ме<strong>с</strong>тное<br />
лечение гнойного очага <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием в<strong>с</strong>ех<br />
<strong>с</strong>овременных <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обов очищения раны, которые<br />
включают в <strong>с</strong>ебя:<br />
1. Хирургиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы («о<strong>с</strong>трая» этапная некрэктомия).<br />
2. Химиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы (и<strong>с</strong>пользование протеолитиче<strong>с</strong>ких<br />
ферментов ― папаина, химоп<strong>с</strong>ина,<br />
химотрип<strong>с</strong>ина, гиалуронидазы, террилитина, карипазима,<br />
промывание ран пуль<strong>с</strong>ирующей <strong>с</strong>труей<br />
анти<strong>с</strong>ептиков под давлением, озонированные ра<strong>с</strong>творы,<br />
ра<strong>с</strong>творы, <strong>с</strong>одержащие ионы <strong>с</strong>еребра, Мирами<strong>с</strong>тин<br />
® ).<br />
3. Биохирургиче<strong>с</strong>кие методы (терапия отрицательным<br />
давлением).<br />
4. Гидрохирургиче<strong>с</strong>кие методы (применение аппарата<br />
«Вер<strong>с</strong>аджет» и «Гидроджет» для некрэктомии<br />
гнойных ран).<br />
5. Ультразвуковая хирургия (наряду <strong>с</strong> явлениями<br />
УЗ-кавитации и бактерицидного дей<strong>с</strong>твия ультразвука<br />
прои<strong>с</strong>ходит <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенное у<strong>с</strong>иление дей<strong>с</strong>твия<br />
многих антибиотиков и анти<strong>с</strong>ептиков на различные<br />
группы микроорганизмов) [10].<br />
6. Криохирургия.<br />
7. Лазерная и плазменная хирургия.<br />
Применение ме<strong>с</strong>тных перевязочных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв<br />
должно включать в <strong>с</strong>ебя и<strong>с</strong>пользование <strong>с</strong>овременных<br />
повязок <strong>с</strong> учетом фазы раневого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />
К этим повязкам отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я полупроницаемые<br />
пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды<br />
(Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam,<br />
Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel,<br />
Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и <strong>с</strong>уперпоглотители<br />
(TenderWetActive). Также широко<br />
применяют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ложные повязки <strong>с</strong> импрегнированными<br />
антибиотиками и анти<strong>с</strong>ептиками [7, 8, 14].<br />
Второй о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью оперативного лечения<br />
больных <strong>с</strong> ИКМТ являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдение «золотого»<br />
правила: вторая операция должна проводить<strong>с</strong>я через<br />
12-18 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле первой, потому что динамика<br />
нара<strong>с</strong>тания признаков критиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
при ИКМТ отличает<strong>с</strong>я необычной <strong>с</strong>коротечно<strong>с</strong>тью<br />
и ча<strong>с</strong>то опережает позитивное воздей<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>амого<br />
оперативного по<strong>с</strong>обия [1, 4, 8, 11, 13].<br />
Третьей о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью операций при ИКМТ являет<strong>с</strong>я<br />
и<strong>с</strong>пользование аппаратов внешней фик<strong>с</strong>ации<br />
(аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для<br />
иммобилизации, удоб<strong>с</strong>тва перевязок, визуального<br />
контроля за течением раневого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и <strong>с</strong>охранения<br />
кожного аутотран<strong>с</strong>плантанта при циркулярном<br />
поражении конечно<strong>с</strong>ти.<br />
С учетом <strong>с</strong>пектра возможных возбудителей АБТ<br />
ИКМТ должна но<strong>с</strong>ить «<strong>с</strong>тупенчатый» характер и<br />
включать в <strong>с</strong>ебя цефало<strong>с</strong>порины I-III генерации<br />
(выбор зави<strong>с</strong>ит от предполагаемого возбудителя)<br />
+/- метронидазол или линкозамид, ингибитор-защищенные<br />
аминопенициллины и фторхинолоны.<br />
В <strong>с</strong>лучаях, когда в по<strong>с</strong>евах выделяют MRSA, АБТ<br />
должна включать ок<strong>с</strong>азолидиноны (линезолид =<br />
зивок<strong>с</strong>), гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы<br />
(имипенем = тиенам), рифампицин и даптомицин.<br />
Первоочередными задачами реанимационной<br />
поддержки <strong>с</strong>ледует <strong>с</strong>читать ре<strong>с</strong>пираторную поддержку,<br />
меры по профилактике развития о<strong>с</strong>трого<br />
повреждения легких и РДСВ, <strong>с</strong>табилизацию <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной<br />
и микро<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той гемодинамики, профилактику<br />
возникновения <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>овых повреждений<br />
желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболиче<strong>с</strong>ких<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв.<br />
Эк<strong>с</strong>тракорпоральные методы деток<strong>с</strong>икации в лечении<br />
ИКМТ включают в <strong>с</strong>ебя применение плазмафереза,<br />
гемо<strong>с</strong>орбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,<br />
и<strong>с</strong>пользование гипохлорита<br />
натрия как непрямого оки<strong>с</strong>лителя метаболитов.<br />
Методы воздей<strong>с</strong>твия на иммунную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему пациента<br />
занимают определенное ме<strong>с</strong>то в лечении<br />
пациентов <strong>с</strong> ИКМТ и включают в <strong>с</strong>ебя и<strong>с</strong>пользование<br />
эк<strong>с</strong>тракорпоральной иммунофармакотерапии<br />
(ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение<br />
человече<strong>с</strong>кого иммуноглобулина по <strong>с</strong>хеме.<br />
Необходимо заметить, что и<strong>с</strong>пользование в<strong>с</strong>ех<br />
перечи<strong>с</strong>ленных методов лечения до<strong>с</strong>тупно лишь в<br />
многопрофильной клиниче<strong>с</strong>кой больнице и невозможно<br />
в у<strong>с</strong>ловиях районной больницы.<br />
При проведении АБТ <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют не только о<strong>с</strong>ложнения,<br />
но и целый ряд факторов немедицин<strong>с</strong>кого<br />
характера, которые <strong>с</strong>тавят под <strong>с</strong>омнения применение<br />
АБТ, о<strong>с</strong>обенно в у<strong>с</strong>ловиях недо<strong>с</strong>таточного<br />
финан<strong>с</strong>ирования.<br />
О<strong>с</strong>новные о<strong>с</strong>ложнения при проведении АБТ<br />
<strong>с</strong>ледующие: формирование АБ-рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />
у микроорганизмов, возникновение аллергиче<strong>с</strong>ких<br />
реакций у ряда пациентов при назначении<br />
антибактериальных препаратов (АБП), нарушение<br />
микробного па<strong>с</strong><strong>с</strong>ажа кишечника и развитие АБа<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированной<br />
диареи (ро<strong>с</strong>т Cl. deficili) и обо<strong>с</strong>трение<br />
ряда хрониче<strong>с</strong>ких заболеваний при назначении<br />
АБТ.<br />
Причинами немедицин<strong>с</strong>кого характера являют<strong>с</strong>я<br />
длительный период получения новых АБП (от 6<br />
до 10 лет), вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а <strong>с</strong>оздания<br />
<strong>с</strong>амого препарата, значительные затраты на проведение<br />
клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong>пытаний нового препарата<br />
и вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть препарата при продаже в розничной<br />
<strong>с</strong>ети.<br />
Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу<br />
применения АБП.<br />
Результаты <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
Сегодня мы имеем ряд препаратов для ме<strong>с</strong>тного<br />
применения при лечении гнойно-во<strong>с</strong>палительных<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, отно<strong>с</strong>ящих<strong>с</strong>я к группе бактерицидных<br />
препаратов. Это диок<strong>с</strong>идин, Мирами<strong>с</strong>тин ® и хлоргек<strong>с</strong>идин.<br />
Мы <strong>с</strong>равнили характери<strong>с</strong>тики двух широко применяемых<br />
анти<strong>с</strong>ептиков: Мирами<strong>с</strong>тина ® и хлоргек-<br />
хирургия
Change language