легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
жидко<strong>с</strong>ти. На ЭГДС ― пищевод <strong>с</strong>вободно проходим<br />
на в<strong>с</strong>ем протяжении, в про<strong>с</strong>вете алая кровь, в <strong>с</strong>редней<br />
трети ― варикозно ра<strong>с</strong>ширенные продольные<br />
извитые вены, утолщающие<strong>с</strong>я в нижней трети до<br />
6 мм в диаметре <strong>с</strong> переходом в желудок. Кардиальный<br />
жом гипотоничный, <strong>с</strong>мыкает<strong>с</strong>я не полно<strong>с</strong>тью.<br />
Заключение: ВРВ пищевода III <strong>с</strong>т., пищеводное<br />
кровотечение. При по<strong>с</strong>туплении <strong>с</strong>одержание гемоглобина<br />
― 53,0 г/л., эритроциты ― 1,79х10 12 /л. Го<strong>с</strong>питализирована<br />
<strong>с</strong> диагнозом: ЦП алкогольного генеза,<br />
низкоактивная фаза, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> В по Чайлд ― Пью.<br />
Синдром ПГ, внутрипеченочная форма. ВРВ пищевода<br />
III <strong>с</strong>тепени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное<br />
кровотечение. А<strong>с</strong>цит. Спленомегалия. Печеночная<br />
энцефалопатия. 10.06.2015 был у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong>тент<br />
Даниша типично, без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей. К вечеру пациентке<br />
разрешили пить, на <strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>утки принимать<br />
жидкую пищу. В дальнейшем признаков продолжающего<strong>с</strong>я<br />
кровотечения не было. 16.06.2015<br />
под эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ким контролем <strong>с</strong>тент Даниша<br />
удален эк<strong>с</strong>трактором. 19.06.2015 пациентка для<br />
дальнейшего лечения переведена в га<strong>с</strong>троэнтерологиче<strong>с</strong>кое<br />
отделение. 20.06.2015 в 02:30 у больной<br />
― рецидив кровотечения. На ЭГДС в <strong>с</strong>редней<br />
трети пищевода налет фибрина, у кардиального<br />
жома ВРВ, на момент о<strong>с</strong>мотра не кровят. В желудке<br />
― <strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тки крови, о<strong>с</strong>мотр не возможен. Для дальнейшего<br />
лечения больная переведена в хирургиче<strong>с</strong>кое<br />
отделение. 26.06.2015 выполнено эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое<br />
лигирование ВРВ пищевода 5 латек<strong>с</strong>ными кольцами.<br />
01.07.2015 больная выпи<strong>с</strong>ана в удовлетворительном<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии.<br />
Пациентка Ф., 45 лет, МКСБ №25300. До<strong>с</strong>тавлена в<br />
приемное отделение бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи 25.09.2015 <strong>с</strong> жалобами на <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, недомогание,<br />
головокружение, рвоту кровью. В анамнезе<br />
― ЦП. В течение по<strong>с</strong>леднего ме<strong>с</strong>яца злоупотребляла<br />
<strong>с</strong>пирт<strong>с</strong>одержащими жидко<strong>с</strong>тями. По<strong>с</strong>ледние<br />
три дня отмечает вышеперечи<strong>с</strong>ленные жалобы. За<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощью не обращала<strong>с</strong>ь. Со<strong>с</strong>тояние<br />
при по<strong>с</strong>туплении тяжелое. Кожные покровы бледные.<br />
АД ― 80/60 мм рт. <strong>с</strong>т., пуль<strong>с</strong> ― 100 ударов в<br />
минуту, ЧД ― 16 в минуту. При по<strong>с</strong>туплении гемоглобин<br />
― 38 г/л, эритроциты ― 1,44х10 12 /л, гематокрит<br />
― 11,6%. Го<strong>с</strong>питализирована <strong>с</strong> диагнозом: ЦП<br />
алкогольного генеза, низкоактивная фаза. Функциональный<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong> В по Чайлд ― Пью. Синдром ПГ,<br />
внутрипеченочная форма. ВРВ пищевода III <strong>с</strong>тепени<br />
по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. На<br />
ЭГДС пищевод <strong>с</strong>вободно проходим на в<strong>с</strong>ем протяжении,<br />
в <strong>с</strong>редней и нижней трети ― ВРВ до 5-6 мм в<br />
диаметре, в про<strong>с</strong>вете в незначительном количе<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тки. Стент Даниша у<strong>с</strong>тановлен типично, без<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей. На <strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки<br />
<strong>с</strong>тента больной разрешено пить, принимать жидкую<br />
пищу. На фоне проводимого лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
больной <strong>с</strong>табилизировало<strong>с</strong>ь. Признаков кровотечения<br />
нет. Переведена в профильное хирургиче<strong>с</strong>кое<br />
отделение. 01.10.2015 во время эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
удаления <strong>с</strong>тента обнаружено, что он мигрировал в<br />
желудок. Вены в пищеводе в <strong>с</strong>павшем<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии.<br />
Признаков кровотечения и во<strong>с</strong>паления нет. Стент<br />
удален эндо<strong>с</strong>копом без и<strong>с</strong>пользования эк<strong>с</strong>трактора.<br />
02.10.2015 выпи<strong>с</strong>ана в удовлетворительном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии.<br />
Больной Г., 79 лет, МКСБ №29944. До<strong>с</strong>тавлен в<br />
приемное отделение бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи 12.11.2015 <strong>с</strong> жалобами на <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, рвоту<br />
кровью. Из анамнеза: вышеперечи<strong>с</strong>ленные жалобы<br />
появили<strong>с</strong>ь впервые около <strong>с</strong>уток назад, <strong>с</strong>разу за медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощью не обращал<strong>с</strong>я. При по<strong>с</strong>туплении<br />
АД ― 100/70 мм рт. <strong>с</strong>т., пуль<strong>с</strong> ― 92 удара в<br />
минуту, ЧД ― 18 в минуту. Гемоглобин ― 87 г/л,<br />
эритроциты ― 3,76х10 12 /л, гематокрит ― 26,9%.<br />
Го<strong>с</strong>питализирован <strong>с</strong> диагнозом: Внепеченочная ПГ.<br />
ВРВ пищевода III <strong>с</strong>тепени по А.Г. Шерцингеру. Со<strong>с</strong>тоявшее<strong>с</strong>я<br />
пищеводное кровотечение. Вы<strong>с</strong>окий<br />
ри<strong>с</strong>к рецидива кровотечения. Спленомегалия. На<br />
ЭГДС ― пищевод <strong>с</strong>вободно проходим на в<strong>с</strong>ем протяжении,<br />
ВРВ в <strong>с</strong>редней и нижней трети до 4-6 мм. На<br />
момент о<strong>с</strong>мотра данных за продолжающее<strong>с</strong>я кровотечение<br />
нет. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком рецидива<br />
пищеводного кровотечения был у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong>тент<br />
Даниша. Через 3 ча<strong>с</strong>а больному разрешили пить, на<br />
<strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>утки питать<strong>с</strong>я. На фоне проводимого<br />
кон<strong>с</strong>ервативного лечения отмечена положительная<br />
динамика. 20.11.2015 <strong>с</strong>тент Даниша удален эк<strong>с</strong>трактором,<br />
без о<strong>с</strong>ложнений. 22.11.2015 больной<br />
выпи<strong>с</strong>ан в удовлетворительном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Наш <strong>с</strong>кромный клиниче<strong>с</strong>кий опыт позволяет говорить<br />
о том, что для правильного терапевтиче<strong>с</strong>кого<br />
применения <strong>с</strong>тента точное ме<strong>с</strong>тонахождение и<strong>с</strong>точника<br />
кровотечения имеет решающее значение. Эффективная<br />
о<strong>с</strong>тановка кровотечения из ВРВ <strong>с</strong> помощью<br />
<strong>с</strong>амора<strong>с</strong>крывающих<strong>с</strong>я металличе<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>тентов<br />
Даниша возможна только в <strong>с</strong>лучаях локализации<br />
и<strong>с</strong>точника кровотечения в пищеводе и при у<strong>с</strong>ловии<br />
у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента в правильную позицию в пищевод.<br />
Случаи неэффективного гемо<strong>с</strong>таза у 1 (5,3%)<br />
пациента были <strong>с</strong>вязаны <strong>с</strong> локализацией и<strong>с</strong>точника<br />
кровотечения в другом ме<strong>с</strong>те.<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>тым о<strong>с</strong>ложнением, <strong>с</strong>вязанным <strong>с</strong><br />
у<strong>с</strong>тановкой <strong>с</strong>тента, была его <strong>с</strong>понтанная миграция.<br />
В наших наблюдениях ча<strong>с</strong>тота этого о<strong>с</strong>ложнения<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 26,3% (5 <strong>с</strong>лучаев). При этом рецидивов<br />
кровотечения, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> миграцией <strong>с</strong>тента, не<br />
наблюдали. Однако <strong>с</strong>читаем, что е<strong>с</strong>ли у пациента<br />
в<strong>с</strong>е-таки возникает рецидив кровотечения в <strong>с</strong>вязи<br />
<strong>с</strong> миграцией <strong>с</strong>тента, необходимо немедленно по<strong>с</strong>ле<br />
обнаружения <strong>с</strong>мещения <strong>с</strong>тента выполнить его<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кую репозицию тягой за прок<strong>с</strong>имальную<br />
или ди<strong>с</strong>тальную проволочную петлю обратно в<br />
правильное положение в пищевод. Е<strong>с</strong>ли выполнить<br />
репозицию <strong>с</strong>тента не удает<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>илу как анатомиче<strong>с</strong>ких,<br />
так и техниче<strong>с</strong>ких причин, возможно выйти<br />
из <strong>с</strong>оздавшей<strong>с</strong>я <strong>с</strong>итуации, у<strong>с</strong>тановив новый <strong>с</strong>тент,<br />
а предыдущий мигрировавший о<strong>с</strong>тавить в желудке,<br />
удалив его уже вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о вторым <strong>с</strong>тентом. Е<strong>с</strong>ли же<br />
по<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>мещения <strong>с</strong>тента рецидива кровотечения не<br />
произошло, можно извлечь <strong>с</strong>тент <strong>с</strong>тандартным образом,<br />
также как и в <strong>с</strong>лучае его удаления из пищевода.<br />
По мере о<strong>с</strong>воения и <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования<br />
техниче<strong>с</strong>ких навыков у<strong>с</strong>тановки миграция <strong>с</strong>тента<br />
в наших наблюдениях прои<strong>с</strong>ходила значительно<br />
реже.<br />
В ряде <strong>с</strong>лучаев у<strong>с</strong>тановка <strong>с</strong>тента была <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong>о<br />
значительными трудно<strong>с</strong>тями при прохождении через<br />
ротоглотку, где прои<strong>с</strong>ходит наибольшее <strong>с</strong>гибание<br />
до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва. Для выхода из этой<br />
<strong>с</strong>итуации необходимо выполнить наклон головы<br />
пациента. В этом <strong>с</strong>лучае, предпочтительно, чтобы<br />
пациент еще до начала процедуры у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента<br />
был переведен на управляемое дыхание путем<br />
оротрахеальной интубации.<br />
Из наиболее <strong>с</strong>ерьезных о<strong>с</strong>ложнений, <strong>с</strong>вязанных<br />
<strong>с</strong> у<strong>с</strong>тановкой <strong>с</strong>тента Даниша, в литературе опи<strong>с</strong>ан<br />
единичный <strong>с</strong>лучай ча<strong>с</strong>тичной об<strong>с</strong>трукции дыхательных<br />
путей в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>давления левого брон-<br />
хирургия
Change language