легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая программа начинала<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> изучения<br />
клинико-объективных данных. При этом клиниче<strong>с</strong>кая<br />
картина у по<strong>с</strong>традавших <strong>с</strong> повреждениями<br />
тонкой кишки отличает<strong>с</strong>я значительным полиморфизмом.<br />
Это зави<strong>с</strong>ит от характера, локализации и<br />
<strong>с</strong>тепени повреждения кишки, <strong>с</strong>очетания <strong>с</strong> повреждениями<br />
других органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, грудной<br />
клетки, опорно-двигательного аппарата, черепа, а<br />
также от времени, прошедшего <strong>с</strong> момента получения<br />
травмы. В первые ча<strong>с</strong>ы по<strong>с</strong>ле разрыва кишки<br />
выявляют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>имптомы о<strong>с</strong>трого живота, перитонита,<br />
разлитые боли, ограничение подвижно<strong>с</strong>ти брюшной<br />
<strong>с</strong>тенки, напряжение мышц живота, и<strong>с</strong>чезновение<br />
печеночной тупо<strong>с</strong>ти, притупление перкуторного<br />
звука в отлогих ме<strong>с</strong>тах живота. Так, <strong>с</strong> клиникой<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита были до<strong>с</strong>тавлены<br />
24 по<strong>с</strong>традавших, из них у 7 болевой <strong>с</strong>индром и<br />
другие патологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>имптомы определяли<strong>с</strong>ь<br />
только в момент по<strong>с</strong>тупления в приемное отделение,<br />
но в по<strong>с</strong>ледующем боль <strong>с</strong>тихала, на<strong>с</strong>тупал так<br />
называемый <strong>с</strong>ветлый промежуток продолжительно<strong>с</strong>тью<br />
в не<strong>с</strong>колько ча<strong>с</strong>ов. В дальнейшем боли вновь<br />
возобновляли<strong>с</strong>ь, развивала<strong>с</strong>ь клиника ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита. В 5 <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>ветлый промежуток<br />
длил<strong>с</strong>я 5-7 <strong>с</strong>уток <strong>с</strong> момента получения травмы<br />
<strong>с</strong> по<strong>с</strong>тепенным развитием клиники вялотекущего<br />
перитонита, обу<strong>с</strong>ловленного прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием<br />
некроза кишечной <strong>с</strong>тенки, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> отрывом кишки<br />
от брыжейки.<br />
Для клиниче<strong>с</strong>кой картины внутрибрюшного повреждения<br />
тол<strong>с</strong>той кишки характерно бы<strong>с</strong>трое развитие<br />
тяжелого ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного калового перитонита.<br />
В то же время внебрюшинные разрывы<br />
тол<strong>с</strong>той кишки отличают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>терто<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>имптомов,<br />
о<strong>с</strong>обенно в первые ча<strong>с</strong>ы по<strong>с</strong>ле травмы, а развернутая<br />
клиниче<strong>с</strong>кая картина проявляет<strong>с</strong>я на 5-7 <strong>с</strong>утки<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> развитием забрюшинной флегмоны. Внутрибрюшинные<br />
повреждения тол<strong>с</strong>той кишки выявлены<br />
у 10 по<strong>с</strong>традавших, внебрюшинные ― у 4.<br />
В<strong>с</strong>ем по<strong>с</strong>тупившим по<strong>с</strong>традавшим выполняли обзорную<br />
рентгенографию органов брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />
Данное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование обе<strong>с</strong>печивает выявление<br />
наличия <strong>с</strong>вободного газа и <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, ко<strong>с</strong>венных признаков во<strong>с</strong>паления<br />
и повреждения. Информативно<strong>с</strong>ть данного метода<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 33%.<br />
Ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование (УЗИ) органов<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва<br />
позволяет обнаружить наличие даже небольшого<br />
количе<strong>с</strong>тва жидко<strong>с</strong>ти в брюшной поло<strong>с</strong>ти. При<br />
этом пункция брюшной поло<strong>с</strong>ти под УЗ контролем<br />
<strong>с</strong> целью взятия жидко<strong>с</strong>ти на визуальное, биохимиче<strong>с</strong>кое<br />
и бактериологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование имеет<br />
о<strong>с</strong>обую диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую ценно<strong>с</strong>ть. Проведение<br />
УЗИ позволяет также заподозрить повреждения забрюшинного<br />
отдела тол<strong>с</strong>той кишки. Данное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
выполнено в<strong>с</strong>ем 50 (100%) по<strong>с</strong>традавшим.<br />
Информативно<strong>с</strong>ть метода <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 86%.<br />
Компьютерная томография (КТ) являет<strong>с</strong>я наиболее<br />
чув<strong>с</strong>твительным методом для обнаружения забрюшинных<br />
повреждений тол<strong>с</strong>той кишки. КТ органов<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти выполнена в 6 <strong>с</strong>лучаях, при<br />
этом у 3 по<strong>с</strong>традавших заподозрен разрыв забрюшинного<br />
отдела тол<strong>с</strong>той кишки. Информативно<strong>с</strong>ть<br />
метода <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 92%.<br />
Наиболее информативным методом диагно<strong>с</strong>тики<br />
при изолированных повреждениях тонкой и тол<strong>с</strong>той<br />
кишки являет<strong>с</strong>я видеолапаро<strong>с</strong>копия. О<strong>с</strong>обенно ценен<br />
данный метод при отрывах кишки от брыжейки,<br />
гематомах <strong>с</strong>тенки или брыжейки кишки, забрюшинных<br />
кровоизлияниях. Проведение динамиче<strong>с</strong>кой<br />
видеолапаро<strong>с</strong>копии позволяет контролировать<br />
развитие некроза дева<strong>с</strong>кулизированного уча<strong>с</strong>тка<br />
кишки. В ряде <strong>с</strong>лучаев применение данного метода<br />
диагно<strong>с</strong>тики малоинформативно, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти при<br />
повреждении забрюшинной ча<strong>с</strong>ти тол<strong>с</strong>той кишки в<br />
первые ча<strong>с</strong>ы по<strong>с</strong>ле получения травмы. Видеолапаро<strong>с</strong>копия<br />
нами выполнена 35 пациентам, диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
ценно<strong>с</strong>ть метода <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 96%.<br />
Объем оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва при травмах<br />
тонкой и тол<strong>с</strong>той кишки зави<strong>с</strong>ит от ряда факторов:<br />
<strong>с</strong>роков по<strong>с</strong>тупления по<strong>с</strong>традавших в <strong>с</strong>тационар <strong>с</strong><br />
момента получения травмы, наличия ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита, размеров дефекта <strong>с</strong>тенки кишки,<br />
уровня ранения, наличия каловых ма<strong>с</strong><strong>с</strong> в про<strong>с</strong>вете<br />
поврежденного органа.<br />
В таблице 1 приведены виды оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв,<br />
выполненных нами при изолированных<br />
повреждениях тонкой кишки.<br />
Таблица 1.<br />
Виды оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв, выполненных при повреждениях тонкой кишки<br />
Виды оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв<br />
Ушивание дефекта тонкой<br />
кишки+назоинте<strong>с</strong>тинальная<br />
интубация<br />
Показания к операции<br />
Количе<strong>с</strong>тво<br />
по<strong>с</strong>традавших<br />
Менее 1/2 окружно<strong>с</strong>ти кишки 13 (36,1%)<br />
Резекция тонкой кишки<br />
<strong>с</strong> ана<strong>с</strong>томозом «бок» в «бок»<br />
Резекция тонкой кишки<br />
<strong>с</strong> выведением илео<strong>с</strong>томы<br />
Резекция тонкой<br />
кишки+илеотран<strong>с</strong>верзо<strong>с</strong>томия<br />
Еюно<strong>с</strong>томия по Майдлю<br />
2/3 и более окружно<strong>с</strong>ти кишки;<br />
отрыв кишки от брыжейки более 3 <strong>с</strong>м<br />
Множе<strong>с</strong>твенные дефекты на коротком<br />
протяжении+перитонит<br />
Терминальный отдел подвздошной кишки<br />
<strong>с</strong> дефектом более 2/3окружно<strong>с</strong>ти кишки<br />
Множе<strong>с</strong>твенные повреждения<br />
прок<strong>с</strong>имального отдела тощей кишки<br />
9 (25%)<br />
4 (11,1%)<br />
4 (11,1%)<br />
3 (8,3%)<br />
Резекция тонкой кишки<br />
<strong>с</strong> ана<strong>с</strong>томозом «бок» в «бок»,<br />
эк<strong>с</strong>траперитонизация ана<strong>с</strong>томоза<br />
При <strong>с</strong>омнительных ана<strong>с</strong>томозах 3 (8,3%)<br />
хирургия
Change language