легкая с обл

50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘5 (97) сентябрь 2016 г.
В настоящее время в гепатобилиарной хирургии,
несмотря на стремление к выполнению органосберегающих
резекций печени, значимость больших
операций, сопровождающихся удалением 3 и более
сегментов печени, остается высокой. С учетом
распространения опухолевого поражения, локализации
опухоли, с целью повышения радикальности
операции зачастую большие и расширенные резекции
печени являются единственным приемлемым
способом хирургического лечения. Однако выполнение
радикальной резекции возможно только у
10-30% пациентов. При этом по данным различных
исследований основной причиной отказа от выполнения
операции является предполагаемая послеоперационная
печеночная недостаточность [1, 2].
Пострезекционная печеночная недостаточность
(ППН) является наиболее серьезным осложнением
в хирургии печени, поскольку до настоящего
времени действенного способа ее лечения не существует.
По данным разных центров, частота ППН
колеблется в весьма широких пределах ― от 0 до
32%. В среднем, при исключении крайних вариантов,
частота развития ППН колеблется между 0,7 и
9,1% [1]. Нужно отметить, что разные авторы поразному
подходят к определению у пациента ППН,
что может вести к расхождениям в данных.
Для стандартизации понятий с 2006 г. Международной
исследовательской группой по хирургии
печени (ISGLS) введено определение ППН как недостаточности
одной или более функций печени
(синтетической, секреторной, детоксикационной и
т.д.). Определение включает в себя гипербилирубинемию,
гипоальбуминемию, удлинение протромбинового
времени, повышение лактата сыворотки
крови и/или признаки печеночной энцефалопатии.
В это определение также входит так называемый
критерий 50-50, впервые введенный Balzan и
Belghiti в 2005 г. [3, 4].
В соответствии с рекомендациями ISGLS ППН
также подразделяют на 3 класса: к А-классу относят
пациентов с незначительными отклонениями
от стандартного послеоперационного течения,
к В-классу ― пациентов, которым требуется медикаментозная
коррекция состояния без проведения
экстракорпоральных методов детоксикации, к
С-классу ― пациентов, которым необходимо проведение
экстракорпоральных методов детоксикации
[3].
Следует отметить, что, несмотря на то, что зачастую
пациентам отказывают в операции по причине
высокого риска ППН, на настоящее время не
существует единого подхода к проблеме ее раннего
прогнозирования. Так, например, известен уже
упомянутый способ прогнозирования летальных
исходов у пациентов после резекции печени, называемый
критерием 50-50. Факторами прогноза являются
содержание билирубина в сыворотке крови
и значение протромбинового индекса, выраженного
в МНО. При снижении протромбинового индекса
1.7) и повышении билирубина сыворотки
крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции
риск летального исхода составляет 59%. При
отрицательном критерии риск летального исхода
снижается до 1,2% [4].
Существенным недостатком известного способа
является то, что он предусматривает риск летального
исхода только в послеоперационном периоде,
при этом исключительно на 5-й послеоперационный
день, в связи с чем теряется его ценность в
проведении отбора пациентов для проведения операции
и определении концепции их дальнейшего
лечения. Также при прогнозировании не используются
клинические, объемные и функциональные
данные. Известен способ прогнозирования ППН,
заболеваемости и летальных исходов у пациентов
после обширных резекций печени по поводу метастатического
поражения печени. Значимым критерием
является повышение уровня билирубина
выше 2,05 мг/дл на первый день после операции
(чувствительность ― 69,2%, специфичность ―
71,2%) и повышение уровня АСТ выше 798 (чувствительность
― 69,2%, специфичность ― 90,4%)
на первый день после операции [5]. Существенным
недостатком данного способа является то, что при
нем принимаются во внимание лишь риск ППН и
летального исхода только у пациентов с метастатическим
поражением печени. Также при прогнозировании
не используются клинические, объемные и
функциональные данные.
Один из самых ранних показателей, предсказывающих
ППН после обширных резекций печени,
включает в себя параметры до операции (ICGR15
― 15-минутное удержание индоцианина зеленого,
ОсОП ― остаточный объем печени) и сразу после
оперативного вмешательства (OBV-объем кровопотери):
PLFEI (индекс печеночной функции) =
0.181xICGR15+0.001xOBV-0.008xОсОП. Предиктором
ППН было значение PLFEI >-1,97 [6]. Недостатками
данного способа являются отсутствие
в его формуле таких важных функциональных и
лабораторных параметров, как уровень лактата и
билирубина крови. Кроме того, в ряде российских
центров недоступен способ оценки функции печени
с индоцианином зеленым. В связи с этим актуальной
представляется проблема поиска достаточно
простой и точной прогностической системы, позволяющей
диагностировать ППН в ранние сроки после
операции.
Цель исследования ― изучение возможностей
раннего выявления ППН у пациентов после больших
резекций печени.
Материал и методы
Проведен анализ результатов оперативных
вмешательств у 247 пациентов, находившихся на
лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского,
которым были выполнены большие резекции
печени. Средний возраст пациентов составил
56,6 лет, максимальный ― 80 лет, минимальный
― 16 лет. Все пациенты обследованы на дооперационном
этапе, в послеоперационном периоде проводилось
контрольное лабораторное обследование.
В ходе анализа получен диагностически-значимый
набор показателей. Для статистического анализа
основных лабораторных параметров использовались
t-критерий Стьюдента, χ2-тест, составлялось
уравнение логистической регрессии.
В последующем приводим разработанную шкалу
прогноза пострезекционной печеночной недостаточности
(подана заявка на получение патента).
Прогностическая система представлена линейной
формулой, включающей в себя оценку пяти факторов
риска. В зависимости от значения каждого из
факторов ему присваивается балл, равный либо 0,
либо 1. Риск развития ППН возрастает при повышении
полученной суммы баллов.
Определяем следующий комплекс клинических
и лабораторных показателей: объем кровопотери
во время операции, время операции, концентра-
хирургия