легкая с обл

112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘5 (97) сентябрь 2016 г.
Охрана репродуктивного здоровья приобретает
особую актуальность в свете складывающейся
критической демографической ситуации в
Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции,
по данным ВОЗ, определяется в разных
странах от 10 до 25%, а современное состояние
репродуктивного здоровья детей и подростков
является одной из «больных» тем. Связано это, в
первую очередь, с тем, что группа заболеваний половой
системы у мальчиков и девочек ведет к репродуктивным
потерям в будущем. Не секрет, что
репродуктивное здоровье мужчин и женщин закладывается
в детском возрасте. Заболевания у детей
кардинально отличаются от патологии взрослых.
Несмотря на это, за лечение детей с болезнями мочеполовой
системы берутся специалисты различных
профилей как детских, так и взрослых. Тогда
как за кажущейся простотой патология репродуктивной
системы у детей многогранна и таит в себе
много особенностей. В связи с чем, в 2003 году
была выделена отдельная специальность ― детская
урология-андрология. Для понимания проблемы
детской урологии-андрологии необходимо знать
перечень нозологий у детей, которые приводят к
репродуктивным потерям, и оказание соответствующей
помощи при каждой из них. К ним относятся:
крипторхизм, гидроцеле и паховые грыжи, острые
и хронические заболевания органов мошонки, варикоцеле,
патология крайней плоти, гипоспадия,
микропения и врожденное искривление полового
члена, нарушения формирования пола. Эти заболевания
чаще всех прочих в детской практике требуют
планового хирургического лечения. В данной
статье остановились на, казалось бы, простой, но
очень коварной патологии ― необлитерированном
вагинальном отростке брюшины, приводящем к
развитию гидроцеле и паховым грыжам.
В современном хирургическом обществе паховые
грыжи и гидроцеле у детей относятся к патологии
вагинального отростка брюшины и обусловлены
неполным его закрытием. По этой причине в зарубежной
литературе эти нозологии рассматриваются
вместе [1]. Они являются наиболее частой патологией
детского возраста, требующей хирургического
вмешательства [2] в совокупности составляя 2-8%
среди доношенных детей, достигая 20-40% среди
недоношенных [3-8]. Перевязка влагалищного отростка
при гидроцеле или паховых грыжах является
одной из наиболее часто встречающихся процедур,
выполняемых детскими хирургами.
Частота осложнений при открытых вмешательствах
достигает 1%, а рецидивы гидроцеле и
паховой грыжи возникают до 4% случаев. Частота
травмирования элементов семенного канатика и/
или структур яичка во время классической паховой
герниорафии составляет 0,5% [9, 10]. Но представленные
данные вызывают сомнения у андрологов,
проводящих обследование и лечение мужчин, обратившихся
по поводу бесплодия. В связи с чем,
особое место занимают так называемые «скрытые»
осложнения, частота которых практически не поддается
точной оценке. Они связаны с нераспознанными
повреждениями элементов семенного канатика,
особенно семявыносящего протока у мальчиков.
Эти «скрытые» осложнения могут являться причинами
бесплодия у взрослых. В действительности
частота рецидивов и осложнений у детей после
классических «открытых» вмешательств, по нашим
данным, достигает 15%. Проведенные нами
исследования показали, что после перевязки вагинального
отростка брюшины, выполненного эндохирургическим
методом, за двухлетний период
наблюдения практически не возникают такие осложнения,
как отек мошонки, водянка оболочек
яичка и атрофия гонад, отсутствует снижение кровотока
по яичковым артериям [11]. После грыжесечения
или устранения гидроцеле традиционными
способами примерно в 25% случаев возникают нарушения
микроциркуляции тканей мошонки и яичка
и в 60% сопровождаются явлениями частичной
ишемии яичка [12].
Нарушения сперматогенеза у больных, оперированных
по поводу паховой грыжи, отмечаются,
как правило, не только в семеннике на стороне
операции, но и в контралатеральном яичке [13].
По нашим данным, изменения, вероятно, связаны
с техническими дефектами при выполнении
хирургической операции при устранении паховой
грыжи, выполненной в детском возрасте [11]. Так
как раннее выявление негативных последствий
грыжесечения в детском возрасте практически невозможно,
единственной мерой профилактики является
использование принципиально новых технологий
устранения паховых грыж, исключающих
травматизацию яичка, семявыносящих путей и тестикулярных
сосудов [14].
В связи с достижениями в области анестезиологии
и усовершенствованием лапароскопических
инструментов, стало возможно применение лапароскопии
в детской хирургии, включая патологию
вагинального отростка [15, 16]. По мнению большинства
специалистов, именно сложность необходимого
анестезиологического пособия является
едва ли не единственным «слабым» местом лапароскопических
вмешательств в детской урологии-андрологии.
Но в последние годы произошел
качественный «скачок» в анестезиологическом
пособии, и в ДРКБ МЗ РТ вместо классической интубации
трахеи уже апробирована методика применения
ларингеальной маски при лапароскопически
ассистированной экстраперитонеальной
игниопунктурной перевязке вагинального отростка
брюшины. Данное анестезиологическое пособие
позволило пробуждать пациентов уже по окончании
операции и избавить мальчиков от целого
ряда возможных анестезиологических осложнений.
С внедрением данного анестезиологического пособия
один из главных аргументов противников лапароскопических
технологий в лечении патологии вагинального
отростка брюшины у детей разрушился.
Обсуждая вопросы непосредственно хирургических
технологий, следует отметить, что имеется
тенденция к уменьшению хирургической травмы
путем использования лапароскопии и минимально
инвазивных технологий [17-21].
Лапароскопические подходы предлагают ряд
преимуществ по сравнению с открытой гернопластикой.
К ним можно отнести:
1) возможность провести ревизию контралатерального
внутреннего пахового кольца на наличие
грыжи без выполнения дополнительных разрезов
на коже [22];
2) превосходное качество визуализации брюшной
полости с отсутствием риска травмы семявыносящих
протоков и семенных сосудов [23-25];
3) возможность обеспечить надежную высокую
перевязку грыжевого мешка на уровне внутреннего
пахового кольца [25-28];
4) ранняя реабилитация пациентов после операции,
отсутствие болевого синдрома в послеопера-
хирургия