легкая с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘5 (97) <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
е<strong>с</strong>я нитиноловые <strong>с</strong>тенты Даниша («SX-Ella Danis»)<br />
производ<strong>с</strong>тва ELLA-CS (Чеш<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика). Среди<br />
наблюдаемых больных мужчин было 8 (42,1%),<br />
женщин ― 11 (57,9%). В возра<strong>с</strong>те от 15 до 39 лет<br />
было 7 (36,9%), от 40 до 59 лет ― 10 (52,6%), от 60<br />
и выше ― 2 (10,5%) человека. В первые 24 ча<strong>с</strong>а от<br />
начала заболевания в хирургиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>тационар по<strong>с</strong>тупили<br />
11 (57,8%), от 24 до 72 ча<strong>с</strong>ов ― 4 (21,1 %),<br />
в более поздние <strong>с</strong>роки ― 4 (21,1%) пациента.<br />
В<strong>с</strong>ем больным была выполнена эк<strong>с</strong>тренная<br />
эзофагога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копия (ЭГДС). При этом<br />
у 15 (78,9%) пациентов были обнаружены ВРВ<br />
пищевода, у 4 (21,1%) ― ВРВ пищевода и кардиального<br />
отдела желудка. Из 15 больных <strong>с</strong> ВРВ пищевода<br />
у 10 (66,7%) они локализовали<strong>с</strong>ь в нижней<br />
его трети, у 5 (33,3%) ― в <strong>с</strong>редней и нижней<br />
трети. В 2 (13,3%) <strong>с</strong>лучаях была обнаружена II,<br />
в 13 (86,7%) ― III <strong>с</strong>тепень варикозной тран<strong>с</strong>формации<br />
вен пищевода [16]. И<strong>с</strong>точник кровотечения<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки был у<strong>с</strong>тановлен у в<strong>с</strong>ех 19 пациентов.<br />
При этом у 16 (84,2%) он ра<strong>с</strong>полагал<strong>с</strong>я в ди<strong>с</strong>тальной<br />
трети пищевода, у 3 (15,8%) ― в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
кардиального отдела желудка.<br />
У 3 (15,8 %) пациентов была кровопотеря легкой,<br />
у 7 (36,8%) ― <strong>с</strong>редней и у 9 (47,4%) ― тяжелой<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти [17]. У 18 (94,7%) пациентов был<br />
у<strong>с</strong>тановлен диагноз ЦП, в том чи<strong>с</strong>ле у 2 из них он<br />
<strong>с</strong>очетал<strong>с</strong>я <strong>с</strong> тромбозом воротной вены. У 1 (5,3%)<br />
пациента имела ме<strong>с</strong>то внепеченочная ПГ (тромбоз<br />
воротной вены без ЦП). Среди этиологиче<strong>с</strong>ких<br />
факторов ЦП у 6 (33,4%) пациентов было выявлен<br />
виру<strong>с</strong>ный гепатит С. У 2 (11,1%) пациентов ― аутоиммунный<br />
гепатит. У 4 (22,2%) больных ЦП имел<br />
алкогольную этиологию. В 4 (22,2%) <strong>с</strong>лучаях причину<br />
ЦП выя<strong>с</strong>нить не удало<strong>с</strong>ь. У 2 (11,1%) пациентов<br />
ЦП <strong>с</strong>очетал<strong>с</strong>я <strong>с</strong> тромбозом воротной вены.<br />
Активно<strong>с</strong>ть патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а у в<strong>с</strong>ех пациентов<br />
ЦП оценивали по уровню ферментемии.<br />
У 13 (72,2%) пациентов была диагно<strong>с</strong>тирована гиперферментемия<br />
(по Reitman, Frankel) низкой <strong>с</strong>тепени,<br />
у 5 (27,8%) ― <strong>с</strong>редней <strong>с</strong>тепени. По критериям<br />
Child ― Pugh в<strong>с</strong>е пациенты ЦП были разделены<br />
на три прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие группы. В кла<strong>с</strong><strong>с</strong> А вошли<br />
2 (11,1%), в кла<strong>с</strong><strong>с</strong> В ― 10 (55,5%), в кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С ―<br />
6 (33,4%) пациентов. Краткая клиниче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика<br />
наблюдаемых нами пациентов пред<strong>с</strong>тавлена<br />
в таблице.<br />
Результаты<br />
В<strong>с</strong>е попытки на начальном этапе о<strong>с</strong>воения методики<br />
у<strong>с</strong>тановить <strong>с</strong>тент Даниша без ане<strong>с</strong>тезии или<br />
под внутривенной <strong>с</strong>едацией Sol. Propofoli 1% в<br />
возра<strong>с</strong>тной дозировке не увенчали<strong>с</strong>ь у<strong>с</strong>пехом. Мы<br />
<strong>с</strong>вязываем этот факт <strong>с</strong> техниче<strong>с</strong>кой недоработкой<br />
кон<strong>с</strong>трукции до<strong>с</strong>тавочного у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва: а именно ―<br />
его очень же<strong>с</strong>ткая <strong>с</strong>труктура требует значительных<br />
у<strong>с</strong>илий для изменения формы по ходу физиологиче<strong>с</strong>ких<br />
изгибов ротоглотки. При невыключенном<br />
<strong>с</strong>ознании пациента и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии визуального ларинго<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
контроля выполнить это практиче<strong>с</strong>ки<br />
невозможно. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выше<strong>с</strong>казанным,<br />
в<strong>с</strong>е процедуры у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента Даниша были вынуждены<br />
выполнять <strong>с</strong> обязательным уча<strong>с</strong>тием ане<strong>с</strong>тезиолога,<br />
под внутривенным наркозом, <strong>с</strong> <strong>с</strong>охранением<br />
<strong>с</strong>понтанного дыхания, при помощи прямой<br />
ларинго<strong>с</strong>копии. Считаем это одним из <strong>с</strong>ерьезных<br />
техниче<strong>с</strong>ких недо<strong>с</strong>татков кон<strong>с</strong>трукции до<strong>с</strong>тавочного<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием клиниче<strong>с</strong>кого опыта на<br />
начальных этапах о<strong>с</strong>воения методики, во в<strong>с</strong>ех 19<br />
клиниче<strong>с</strong>ких наблюдениях выполняли эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий<br />
контроль правильно<strong>с</strong>ти нахождения <strong>с</strong>тента<br />
в пищеводе <strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле окончания процедуры<br />
его у<strong>с</strong>тановки. Из 19 у<strong>с</strong>тановленных по ин<strong>с</strong>трукции<br />
производителя <strong>с</strong>тентов 5 (26,3%) мигрировали<br />
в желудок. При этом 1 <strong>с</strong>тент не ра<strong>с</strong>крыл<strong>с</strong>я вообще,4<br />
―- мигрировали уже в ра<strong>с</strong>правленном виде.<br />
Мы <strong>с</strong>вязываем этот факт <strong>с</strong> недо<strong>с</strong>татком опыта при<br />
у<strong>с</strong>тановке <strong>с</strong>тентов на начальных этапах о<strong>с</strong>воения<br />
методики. 14 (73,7%) <strong>с</strong>тентов были у<strong>с</strong>пешно у<strong>с</strong>тановлены<br />
без каких-либо о<strong>с</strong>ложнений в <strong>с</strong>тандартную<br />
позицию в пищевод. Это было подтверждено эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />
<strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле извлечения до<strong>с</strong>тавочного<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва.<br />
На вы<strong>с</strong>оте пищеводного кровотечения было у<strong>с</strong>тановлено<br />
4 (21,1%), в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком развития<br />
пищеводного кровотечения ― 15 (78,9%)<br />
<strong>с</strong>тентов.<br />
У одного пациента из 4 о<strong>с</strong>тановить кровотечение<br />
из ВРВ пищевода тампонадой <strong>с</strong>тентом Даниша не<br />
удало<strong>с</strong>ь. Это потребовало повторной, <strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле<br />
попытки <strong>с</strong>тентирования, тампонады зондом-обтуратором<br />
Сенг<strong>с</strong>такена ―– Блэкмора, у<strong>с</strong>тановленного<br />
уже в <strong>с</strong>тент Даниша. У второго пациента из 4<br />
кровотечение из ВРВ пищевода не было о<strong>с</strong>тановлено<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тем, что <strong>с</strong>тент в не ра<strong>с</strong>крытом виде мигрировал<br />
в желудок. Это также потребовало <strong>с</strong>разу<br />
же по<strong>с</strong>ле попытки <strong>с</strong>тентирования тампонады зондом-обтуратором<br />
Сенг<strong>с</strong>такена ― Блэкмора. В двух<br />
наблюдениях у<strong>с</strong>тановка <strong>с</strong>тента Даниша позволила<br />
до<strong>с</strong>тигнуть надежного гемо<strong>с</strong>таза. У одной пациентки<br />
из группы <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком кровотечения возникло<br />
кровотечение из ВРВ желудка при у<strong>с</strong>тановленном<br />
<strong>с</strong>тенте Даниша на 8-е <strong>с</strong>утки.<br />
У 15 пациентов на 3-16 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки<br />
удалили <strong>с</strong>тенты <strong>с</strong> помощью фиброга<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копа<br />
под <strong>с</strong>тандартной ме<strong>с</strong>тной ане<strong>с</strong>тезией ротоглотки<br />
2-3 дозами <strong>с</strong>прея Lidocaini 10%. При этом<br />
у 11 (73,3%) пациентов для извлечения и<strong>с</strong>пользовали<br />
<strong>с</strong>тандартный ELLA эк<strong>с</strong>трактор производ<strong>с</strong>тва<br />
ELLA-CS (Чеш<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика), а у 4 (26,7%), ввиду<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия ELLA эк<strong>с</strong>трактора, ― эндо<strong>с</strong>коп. Ни в<br />
одном из наших клиниче<strong>с</strong>ких наблюдений мы не<br />
отметили ни одного тяжелого жизнеугрожающего<br />
о<strong>с</strong>ложнения, <strong>с</strong>вязанного <strong>с</strong> нахождением <strong>с</strong>тента в<br />
пищеводе или <strong>с</strong> процедурой его извлечения.<br />
Из 19 пациентов 6 (31,6%) <strong>с</strong>кончали<strong>с</strong>ь, не<strong>с</strong>мотря<br />
на до<strong>с</strong>тигнутый эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кий гемо<strong>с</strong>таз, на фоне<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующей полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
Приводим клиниче<strong>с</strong>кие примеры и<strong>с</strong>пользования<br />
<strong>с</strong>тента Даниша <strong>с</strong> неблагоприятным и<strong>с</strong>ходом.<br />
Пациент З., 58 лет, МКСБ №24525. Диагноз: ЦП<br />
алкогольного генеза, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд ― Пью.<br />
Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода<br />
III <strong>с</strong>тепени по А.Г. Шерцингеру, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное пищеводное<br />
кровотечение, кровопотеря тяжелой <strong>с</strong>тепени.<br />
А<strong>с</strong>цит. Полиорганная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. По<strong>с</strong>ле<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельного удаления зонда-обтуратора<br />
Сенг<strong>с</strong>такена ― Блэкмора во время п<strong>с</strong>ихомоторного<br />
возбуждения в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком рецидива<br />
пищеводного кровотечения был у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong>тент<br />
Даниша, который без о<strong>с</strong>ложнений удален на <strong>с</strong>едьмые<br />
<strong>с</strong>утки. Однако через <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле этого вновь<br />
― рецидив тяжелого кровотечения. Повторно выполнена<br />
баллонная тампонада зондом-обтуратором<br />
Сенг<strong>с</strong>такена ― Блэкмора. Летальный и<strong>с</strong>ход на фоне<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующей полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
Пациентка Л., 52 года, МКСБ №28624. Диагноз:<br />
ЦП алкогольного генеза, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд ― Пью.<br />
Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода<br />
хирургия
Change language