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RESUME
L’objectif du projet Ditrame Plus qui se déroule à Abidjan, Côte d’Ivoire, est d’évaluer un paquet d’interventions
peripartum et postpartum dirigées vers l’infection à VIH de la mère et de l’enfant en Afrique. Ainsi un ensemble
d’interventions coordonnées est proposé depuis mai 2000, comprenant le dépistage de l’infection à VIH chez la
femme enceinte avec des tests rapides, la prévention de la TME par des combinaisons d’antirétroviraux ainsi que
des interventions nutritionnelles (une alimentation artificielle dès la naissance ou un allaitement avec un sevrage
précoce à 3 mois). Les bénéfices aussi bien que les risques liés à l’utilisation des antirétroviraux ont été étudiés.
L’étude des risques a porté sur la recherche des mutations de résistance à la monodose de Névirapine (NVPmd)
chez les mères et les enfants infectés et l’étude sur la toxicité mitochondriale induite par la Zidovudine (ZDV)
chez les enfants par la mesure des lactates plasmatiques pendant les trois premiers mois de vie parmi les enfants
exposés aux différentes régimes d’antirétroviraux pendant la grossesse.
Avec l’utilisation des tests rapides pour le dépistage prénatal, on note 90% d’acceptation du test ; la prévalence
du VIH-1 était estimée à 11,0% chez les femmes enceintes en 2002. Cependant, seulement 25% des femmes
dépistées infectées par le VIH-1 (VIH+) ont reçu une prophylaxie antirétrovirale pour la PTME. Deux facteurs
étaient associés à la faible acceptabilité des interventions de PTME : un faible niveau d’éducation scolaire et le
fait de vivre avec son partenaire (Ekouévi, AIDS 2004). L’acceptabilité des interventions antirétrovirales de
PTME n’est pas liée au statut immunitaire de la femme apprécié par la mesure des CD4 maternel au dépistage
prénatal (Ekouévi, JAIDS 2004).
Dans le projet Ditrame Plus 1201, de mars 2001 à juillet 2003, 793 femmes infectées par le VIH ont été incluses
dans l’étude des interventions peripartum pour prévenir la TME : 420 avaient reçu une prophylaxie par ZDV
débutée à la 36 ème semaine d’aménorrhée (SA) + NVPmd et 373 avaient reçu une prophylaxie par ZDV+3TC
débutée à la 32 ème SA + NVPmd. Le taux de transmission à S6 de vie était de 6,5% (Intervalle de confiance à
95% (IC95% [3,9-9,1%]) avec la ZDV+NVPmd et de 4,7% (IC95% [2,4-7,0%]). Aucune différence significative
n’a été trouvée entre les deux régimes thérapeutiques étudiés. En utilisant comme groupe de référence, la cohorte
historique de femmes VIH+ issues de la même population et ayant reçu une monothérapie de ZDV débutée à la
36-38 ème SA pour la PTME entre 1995 et 2000 (DITRAME ANRS 049) on observe une réduction de la TME de
72% (IC95% [52-88%], p=0,002) (Dabis, AIDS 2005 in Press).
Dans l’étude ANRS 1263 (composante virologique de l’étude Ditrame Plus), parmi les 63 femmes VIH+ ayant
reçu la combinaison ZDV+ NVPmd et incluses dans cette étude, 21 femmes VIH+ ont présenté des mutations de
résistance à la NVP (33%) et 6/26 enfants (23%) inclus avaient également des mutations de résistance à la NVP
à S4 de vie. La charge virale maternelle de la préinclusion et la concentration plasmatique de NVP à J2 étaient
associées aux mutations de résistance à la NVP (Chaix, CROI 2004, San Francisco, USA).
Dans l’étude ANRS 1209 (composante de la surveillance de la toxicité aux antirétroviraux chez les enfants de
l’étude Ditrame Plus), nous avons fait l’hypothèse que la mesure systématique des lactates plasmatiques chez les
enfants au cours des trois premiers mois de vie pouvait permettre d’identifier précocement un dysfonctionnement
mitochondrial surtout en en cas d’exposition peripartum à la ZDV. Les résultats préliminaires de cette étude
montrent qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la prévalence des hyperlactatémies chez
des enfants exposés à trois régimes thérapeutiques différents (p=0,17). Cette prévalence était estimée à 11% avec
la ZDV+NVPmd, à 17% avec la ZDV+3TC+NVPmd et à 18% avec la NVPmd (les inclusions sont en cours