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• La transmission in utero (pendant la grossesse)
Elle représente 25 à 40% des cas d'infection pédiatrique en l'absence d'allaitement et un cinquième des
cas au moins en proportion dans les populations allaitées. Cette transmission peut être précoce (début
de grossesse) dans 2 à 5% des cas, mais elle est le plus souvent tardive et survient plutôt en fin de
grossesse. La transmission in utero du VIH-1 se fait probablement par voie transplacentaire ou par
ingestion de liquide amniotique infecté (23-25).
• La transmission peripartum (pendant l’accouchement)
Elle représente 60 à 75% des cas d'infection pédiatrique chez les enfants infectés en l'absence
d'allaitement et probablement deux cas sur cinq dans les populations allaités. Plusieurs hypothèses
peuvent expliquer cette transmission au moment de l’accouchement ; soit une infection après la
rupture des membranes ou une infection par contact direct du nouveau-né avec le sang maternel ou les
sécrétions cervico-vaginales ou encore une infection par microtransfusion du sang maternel vers le
sang fœtal pendant les contractions utérines (26). La transmission peut aussi se faire par voie orale par
ingestion de particules virales par le nouveau-né au moment de l’accouchement (27).
• La transmission postpartum par l’allaitement
Elle représente près de la moitié du total de la TME (28). Ce mode d’acquisition de l’infection
commence dès le début de l’allaitement. Plus l’allaitement est prolongé, plus le risque de transmission
du VIH de la mère à l’enfant est élevé. Une étude réalisée au Malawi a évalué à 1% le risque
additionnel par mois pendant les six premiers mois d’allaitement, suivi d’un risque inférieur ou égal à
0,5% aux stades plus tardifs de la lactation (29). Le risque absolu de transmission due à l’allaitement
maternel est estimé à 16,2% à partir d’une étude randomisée réalisée à Nairobi au Kenya et le risque
attribuable à 44% (30).
Dans une récente méta-analyse réalisée incluant neuf essais thérapeutiques d’intervention peripartum
en Afrique et disposant de données de suivi à long terme avec 4085 enfants allaités inclus, le risque
cumulé de transmission postnatale était estimé à 8,9%, IC95% [8,2-10,7%] pour 100 enfants-année.
Cette étude montrait également que la transmission postnatale représentait 42% des cas de TME. (31).
La probabilité de transmission estimée à 18 mois était de 9,3%, avec de fortes différences selon l’état
immunitaire maternel (31).
La transmission du VIH-1 par l'allaitement est manifestement facilitée si la mère acquiert l'infection
alors qu'elle allaite. Cette transmission, en cas de primo-infection, a été mise en évidence pour la
première fois dans une étude de cohorte menée à Kigali au Rwanda entre 1988 et 1991 (32). La charge
virale circulante dans les six semaines suivant l'infection est 10 à 200 fois supérieure à celle mesurée
quand l'infection est passée à la chronicité expliquant ainsi une transmission élevée en cas d'infection
primaire (32).