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164 6.5. Perspectives de santé publique 6.5.1. Rapport coût-efficacité Les données sur le rapport coût-efficacité dans la PTME par ARVs sont assez fragmentaires en Afrique. Au-delà des modèles théoriques, très peu d’études coût-efficacité ont été réalisées sur ce terrain (184-189). Jusqu’à ce jour ces rapports coût-efficacité n’ont pas été formellement pris en compte par les décideurs pour investir dans la PTME. Pourtant, ces données économiques ont en général un impact très important sur la prise de décision dans d’autres domaines, surtout devant les difficultés de choix pour les gouvernants. Les études décrites dans la littérature concernent l’utilisation de la NVP ciblée et de la NVP administrée de manière universelle. Le tableau 39 résume les données disponibles sur le sujet et montre la grande variabilité des données de coût-efficacité de la PTME en Afrique (184, 186, 189). Face à la pandémie actuelle d’infection à VIH, les moyens financiers doivent être investis dans les programmes de PTME sur plusieurs années afin de pouvoir les évaluer en espérant alors avoir des résultats tangibles. En conclusion, les données de coût-efficacité sont ainsi peu utilisées pour orienter les politiques internationales et nationales des programmes de PTME en Afrique. Tableau 39. Coût unitaire en dollars et estimation des interventions de PTME (Source, Cresse A et al. Lancet 2002 ; 3591635-1642). Monodose de Névirapine (Traitement universel) Monodose de Névirapine (Traitement universel) Monodose de Névirapine (Traitement ciblé) Monodose de Névirapine (Traitement ciblé) Régime de ZDV (type Thaïlande) Alimentation artificielle (conseil) Pays et année Coût en dollars par cas d’infection à VIH évité Ouganda (1999) 143 Afrique subsaharienne (2000) 268 Ouganda (1999) 308 Afrique subsaharienne (2000) 20-341 Afrique du Sud (2000) 949-2198 Afrique du Sud (1999) 3834 Provision alimentation artificielle Afrique du Sud (1999) 6355 Allaitement maternel 3 mois Afrique du Sud (1999) 5006 Allaitement maternel 6 mois Afrique du Sud (1999) 21355
165 6.5.2. Intégration des activités de PTME dans les structures sanitaires Nous avons montré que l’acceptabilité des interventions de PTME est encore trop faible et que seulement un quart des femmes dépistées infectées en moyenne bénéficient de tels programmes. De ce fait, d’autres approches sont nécessaires pour proposer la PTME à une plus grande échelle. Nous avons en partie discuté les autres approches de la PTME dans cette discussion générale : prophylaxie universelle de masse, prophylaxie pendant le travail, prophylaxie néonatale, conseil et dépistage systématique réalisé dans le cadre du paquet de soins prénataux. Nous voulons dans cette dernière partie souligner l’importance d’intégrer les activités de PTME dans les centres de santé ou dans les programmes de santé maternelle et infantile existants. Cette initiative doit émaner du ministère de la Santé, éventuellement du ministère du Sida avec le soutien des partenaires au développement. En Côte d’Ivoire, un document de politique nationale rédigé par le ministère de la Santé et de la Population vient d’être adopté. Les actions suivantes ont été planifiées pour lutter plus efficacement contre la TME dans ce pays. • Evaluation des besoins sur les nouveaux sites et mise à niveau des centres et rénovation si nécessaire. • Validation des documents officiels (documents de politique nationale, manuels de procédures) avant leur utilisation dans des programmes de formation initiale et continue. • Démarrage des activités avec le soutien du programme national pour l’approvisionnement, la supervision et le monitorage. Il faudrait désormais envisager de décentraliser en milieu rural les activités de PTME et bien sûr lier ce programme à la prise en charge. 6.5.3. PTME dans le contexte de la prise en charge des adultes et des enfants (approche MTCT PLUS : prise en charge de la cellule familiale). La PTME doit dépasser le cadre restreint de la femme et de l’enfant mais impliquer aussi le père ou le partenaire et la famille en général. Cette approche est proposée aujourd’hui dans le programme MTCT PLUS (www.mtctplus.org). Celui-ci prévoit d’établir des services de soins primaires pour les femmes dépistées séropositives à travers les programmes de PTME, leurs nourrissons et leurs enfants ainsi que les autres membres de la famille ou du foyer. Ce programme est financé par des fondations américaines et coordonné par l’Université de Columbia (École de Santé Publique de Mailman). Nos deux centres de suivi participent depuis Août 2003 à ce programme qui s’est engagé à soigner et à traiter à vie par ARVs tous les patients inscrits qui en auraient besoin. L’approche MTCT PLUS présente des limites bien sûr comme l’absence d’intervention nutritionnelle pour réduire la TME par l’allaitement. Ce nouveau modèle pourra être proposé sans doute dans d’autres structures à plus ou
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