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6.4. La prévention de la transmission postpartum après une intervention
peripartum
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L’efficacité de la ZDV et de la NVP dans la PTME a été mise en évidence chez des femmes allaitantes
avec des études portant sur l’efficacité à long terme c’est-à-dire à 18-24 mois (8, 61, 73, 179). Quatre
essais thérapeutiques avec des groupes placebo ont montré la persistance de l’efficacité à long terme
des ARVs administrés en peripartum dans une population pratiquant en majorité l’allaitement sauf
dans l’essai PETRA (11).
L’efficacité de la ZDV est très liée au taux de CD4 maternel à l’inclusion (8), ce qui semble moins
vrai avec la NVP (180).
Les résultats de l’évaluation des stratégies pour la réduction de la durée de l’allaitement sont
également très attendus. Une partie de ces résultats est en cours d’analyse dans le projet ANRS 1202.
Malgré les nombreuses études réalisées (30, 181-183), il n’existe pas à ce jour un consensus sur les
interventions nutritionnelles pour réduire la transmission par le lait maternel. Ce mode de transmission
est le plus important dans des populations pratiquant en majorité l’allaitement (31). Dans le cadre du
projet Ditrame Plus, les interventions nutritionnelles retenues étaient :
• une alimentation artificielle dès la naissance
• un allaitement exclusif avec un sevrage précoce à 3 mois de vie
Il faut bien sûr garder à l’esprit que l’organisation d’un système de distribution et de fourniture des
substituts du lait maternel (lait pour nourrissons, biberon, marmites pour la préparation de l’eau
bouillante et les autres matériels pour la préparation à domicile) est très complexe. Il faudrait donc
garantir un approvisionnement régulier et une distribution en toute sécurité. Il faudrait
systématiquement vérifier aussi les cinq critères de l’OMS avant de recommander une alimentation
artificielle à toutes les femmes inféctées par le VIH. Celle-ci doit être 1) acceptable (choix de la
femme), 2) praticable, 3) financièrement abordable, 4) sûre (savoir bien préparer le biberon) et 5)
durable. Enfin, il y aurait bien sûr un risque de voir s’étendre l’utilisation de produits de substitution
aux nourrissons nés de mères non infectées. Au total, l’utilisation de l’alimentation artificielle risque
de rester l’affaire de cas particuliers.
Pour éviter la transmission postnatale, une autre approche a été étudiée dans l’essai SIMBA. Dans cet
essai, des ARVs ont été utilisés chez l’enfant pendant toute la période de l’allaitement qui était réduite
de quatre mois environ (69). Cet essai va dans le sens de la continuation des recherches sur
l’utilisation des ARVs chez l’enfant comme chez la mère pour prévenir la transmission postnatale.