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• Quelles sont les conséquences cliniques à court et à moyen terme sur le traitement
antirétroviral pour la santé maternelle et celle de l’enfant infecté
Plusieurs études cliniques sont en cours dont une étude cas-témoins en Afrique du Sud pour étudier
l’effet de la NVP sur les grossesses ultérieures après une première prise de NVP. Cette étude devra
inclure 100 cas et 100 témoins. Les inclusions ont débuté en juin 2003.
Malgré les avancées thérapeutiques réalisées depuis 1994 pour réduire la TME, il n’y a pas de
consensus sur l’utilisation d’une monothérapie ou de combinaisons thérapeutiques. Les
recommandations de l’OMS n’ont pas tranché clairement ces positions avec pour conséquences des
protocoles thérapeutiques très variés selon les sites, les pays et les programmes (75).
Mais la NVP reste à ce jour la molécule de choix, la plus simple à utiliser. Nous avons souligné
précédemment les limites de cette monodose qui entraîne des mutations de résistance. Les
combinaisons thérapeutiques incluant la monodose de NVP en intrapartum constituent l’une des
meilleures options en Afrique pour diminuer le risque de TME à moins de 7% sans résoudre, du moins
pour l’instant la question de la résistance. La première alternative à laquelle on pourrait logiquement
penser est la trithérapie pour toutes les femmes enceintes mais cette stratégie s’avère problématique.
En effet, une alerte de la firme Boehringer en février 2004 a souligné le risque d’hépatotoxité chez les
patients traités par une HAART incluant la NVP et ayant des CD4>250/mm 3 (171, 172).
L’autre option serait donc de moduler les interventions de PTME en fonction des CD4 et/ou de l’état
clinique du patient. La HAART est aujourd’hui utilisée de manière indiscriminée dans plusieurs pays
en Afrique pour la PTME même si cette stratégie n’est pas retenue dans les recommandations de
l’OMS de 2004. Dans une telle stratégie, Boehringer propose une surveillance accrue pendant les huit
premières semaines de traitement avec un dosage des enzymes hépatiques (ASAT/ALAT) tous les
mois, ce qui serait très difficile à réaliser à large échelle chez des femmes enceintes en Afrique.
Dans le cadre du programme MTCT PLUS qui se déroule sur les mêmes sites que le projet Ditrame
Plus à Abidjan, les femmes ayant une indication de HAART, c'est-à-dire les femmes enceintes au
stade 4, stade 2 ou 3 avec des CD4