Concept Richtlijn Erfelijke darmkanker 2007 versie 7 - Oncoline

5.3.2.2 BehandelingHet optimale moment voor behandeling van duodenale polyposis is bij gebrek aan goedegegevens moeilijk te bepalen. Uiteraard zal behandeling noodzakelijk zijn als er bijsurveillance een duodenumcarcinoom wordt aangetroffen. Aangezien bij patiënten metduodenale polyposis Spigelman-stadium IV een risico op een duodenumcarcinoom van 36%in de eerste 10 jaar gerapporteerd werd, moet behandeling in deze groep zeker overwogenworden (Groves 2002).Tevens lijkt het logisch behandeling bij patiënten met een hooggradig dysplastisch adenoomof een papil-adenoom te overwegen. Hierover zijn echter geen prospectieve gegevens voorhanden; ook de kans dat een hooggradig dysplastisch adenoom of papiladenoom zich toteen carcinoom ontwikkelt is onbekend. Er zijn verschillende behandelingsopties:chemopreventie, endoscopische behandeling en chirurgie.ChemopreventieVan verschillende medicijnen is het effect op duodenale polyposis bij FAP-patiëntenbestudeerd. Sulindac lijkt weinig tot geen effect te hebben (Nugent 1993, Richard 1997,Seow-Choen 1996). Celecoxib (een COX-2 antagonist) in een dosering van 800 mg per dagresulteerde in een afname van de ernst van de duodenale polyposis (Philips 2002). Er zijnechter geen lange-termijn resultaten van deze medicatie bekend; evenmin is duidelijk of zohet ontstaan van duodenumcarcinoom kan worden voorkómen. Daarnaast is recentaangetoond dat sommige COX-2 antagonisten het risico op ernstige cardiovasculaire ziektedoen toenemen. Dit geldt overigens niet voor alle selectieve COX-2 antagonisten (waarondercelecoxib), maar wel voor een aantal niet-selectieve NSAID’s (McGettigan 2006).Endoscopische behandelingEndoscopische behandeling van duodenale polyposis bij FAP-patiënten is een minimaalinvasieve therapie en zou een goed alternatief voor operatie kunnen zijn. Gezien het feit datde aandoening multifocaal is, zal het echter niet haalbaar zijn recidieven te voorkómen.Derhalve zal deze behandeling herhaaldelijk moeten worden toegepast. Tot op heden zijn erechter weinig prospectieve gegevens over endoscopische behandeling bij dezepatiëntengroep verzameld (Brosens 2005).Het St. Marks’ Hospital in Londen rapporteerde regelmatige endoscopische behandelingmiddels endoscopische mucosale resectie en Argon-plasma coagulatie bij 28 FAP-patiënten(Latchford 2006). Met deze therapie nam het Spigelman stadium bij 8 patiënten af, bij 12bleef het stadium onveranderd, 8 patiënten waren nog niet geëvalueerd. Bij geen van depatiënten nam het stadium toe. De behandeling bleek tevens veilig: er traden enkele kleinebloedingen op, maar geen ernstige complicaties. In deze serie patiënten werd geenendoscopische ampullectomie verricht, terwijl een papiladenoom juist een frequentebevinding bij FAP-patiënten is en mogelijk een hoog risico heeft op maligne ontaarding.Endoscopische ampullectomie bij FAP-patiënten is wel in de literatuur beschreven, maaruitsluitend in retrospectieve patiëntenseries. In een retrospectieve analyse van 59 FAPgeassocieerdeampullaire laesies resulteerden multipele sessies ablatieve therapie in slechts34% van de gevallen in normale histologie (Norton 2002). Het was een veilige procedure metslechts enkele complicaties. De plaatsing van een plastic endoprothese in de ductuspancreaticus in aansluiting aan de ampullectomie deed het risico op pancreatitis aanzienlijkafnemen (Han 2006).Of endoscopische behandeling uiteindelijk een operatie kan voorkómen en het langetermijnrisicoop duodenumcarcinoom inderdaad reduceert zal pas na een lange follow-upperiode duidelijk worden.Concept landelijke richtlijn erfelijke darmkanker versie 7 d.d. 7 november 2007.103