Concept Richtlijn Erfelijke darmkanker 2007 versie 7 - Oncoline

2.2.2 Wat is het restrisico op een kiembaanmutatie in één van de DNA mismatchrepair genen wanneer bij standaard mutatiescreening van mismatch repair (MMR)-genen geen mutatie is aangetoond?Samenvatting van de literatuurHet restrisico op een kiembaanmutatie na standaard mutatiescreening is afhankelijk van heta priori risico op een mutatie en de sensitiviteit van de mutatiescreening. Het a priori risico opeen mutatie in de mismatch repair (MMR-) genen MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2 kanworden bepaald door het onderzoeken van de tumor op microsatelliet instabiliteit (MSI) en opeiwitexpressie van deze genen (immunohistochemie) (Cunningham 2001, Hampel 2005,Hendriks 2006, Pinol 2005, Southey 2005). Het a priori risico op een MMR-gen mutatie wordtmede bepaald door de klinische diagnose.Wanneer MSI wordt aangetoond samen met verlies van expressie van MLH1 is naderonderzoek naar hypermethylering van de promoter van MLH1 aangewezen (zie paragraaf2.3.1) Wanneer geen MSI en geen afwijkingen bij immunohistochemie worden aangetoond ismutatiescreening van MLH1, MSH2 en PMS2 niet zinvol. Ook voor mutatiescreening vanMSH6 is dan in de routinediagnostiek geen plaats (Kets 2006).De routinematige kiembaanmutatiescreening omvat analyse van alle coderende exoneninclusief de intron-exon overgangen door middel van DNA-sequencing of door eenvoorscreeningstechniek zoals DGGE of DHPLC waarna alleen op de afwijkende fragmentenDNA-sequencing wordt toegepast. Als aanvulling op deze test wordt ook gescreend op exondeleties of exon duplicaties, veelal door middel van MLPA (Gille 2002). In circa 80% van degevallen waarin MSI wordt aangetoond met verlies van expressie van één of meerdere MMReiwitten en uitsluiting van hypermethylering van de MLH1 promoter wordt een pathogeneMMR-genmutatie gevonden. Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat de sensitiviteit van deroutinematige mutatiescreening circa 80% is. Mutaties, die bijvoorbeeld diep in intronen en inpromotersequenties liggen worden met de routinematige mutatiescreening gemist. Eencomplicatie bij mutatiescreening is, dat soms afwijkingen worden gevonden waarvan nietonomstotelijk kan worden vastgesteld of deze pathogeen zijn (‘unclassified variants’). Hetgaat hierbij veelal om DNA-afwijkingen die aminozuursubstituties tot gevolg hebben. In dezegevallen kan geen presymptomatische DNA-diagnostiek in de familie worden verricht.ConclusiesNiveau 2Het restrisico op een kiembaanmutatie in een MMR-gen is afhankelijk van het apriori risico op een mutatie en de sensitiviteit van de mutatiescreening. Het apriori risico op een kiembaanmutatie in één van de MMR-genen kan het besteworden bepaald door onderzoek op colorectaal carcinoom (MSI,immunohistochemie en hypermethylering van de MLH1 promoter).B Cunningham 2001, Hampel 2005, Piñol 2005, Southey 2005, Kets 2006Niveau 2Een substantieel deel van de pathogene mutaties in MLH1, MSH2, MSH6 enPMS2 wordt gevormd door exon deleties of duplicaties.B Gille 2002, Hendriks 2006Concept landelijke richtlijn erfelijke darmkanker versie 7 d.d. 7 november 2007.31