Dr. Jan Schröder - Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen ...

steigen. Je mehr Verträge geschlossen werden, desto mehr muss der „Principle“ verhandeln
und kontrollieren, dass alles auch funktioniert. Im englischen Gesundheitsbereich
wurde versucht, ganz stark zu kontraktualisieren. Die niedergelassenen Ärzte bekamen
ein Budget und schlossen selbst Verträge mit verschiedenen Krankenhäusern
und anderen Leistungsanbietern. Dieses Fund Holding hat fünf oder sechs Jahre funktioniert,
führte aber ganz logisch zu einer Konzentration bei den GP. Die guten alten
Hausärzte haben sich plötzlich alle zusammengeschlossen und auf Grund der Vertrags-
und Verhandlungsmacht größere Firmen gegründet. Viele Kleine konnten da nicht mithalten
und wurden keine Fund Holders. Der Effekt war, dass die Patienten der großen
Fund Holders, die Gutsituierten, die Gebildeten, die so etwas verstehen, verhandeln,
Alternativen suchen. Bei den kleinen Praxen blieben die Ärmeren hängen. Diese Art von
Vermarktlichung und Vertraglichung führt zur Selektion, zum sogenannten „Cream
Skimming“. Die Leute, die Geld haben, holen sich die besseren Patienten. Jetzt ist der
Wechsel umgekehrt. Die neue Regierung macht etwas ganz anderes, installiert jetzt
Primary Health Care Groupes auf lokaler Ebene. Die fassen alle zusammen in Praxisnetzwerke
mit Hausarztfunktion, wo nicht mehr jeder einzelne Vertrag verhandelt wird,
sondern sehr viel stärker Kooperation stattfindet. Das scheint nun erheblich besser zu
funktionieren. Man kann also auch im instrumentellen Bereich ganz gut sortieren, was
wirklich in so eine Art von Aktivierungs-Leistungskette hineinpasst. Je mehr Einzelverträge,
desto schlechter. Ich setze vielmehr auf Kooperation und Koproduktion, vor allem
im Gesundheitsbereich. Das ist die eine Variante.
Die andere Variante ist die dänisch-schwedische, die man mit „Agenturbildung“ bezeichnen
kann, wobei quasi-autonome Instanzen geschaffen worden sind. Agentur für
X, Agentur für Y. Auch mit Verträgen, aber in einem beibehaltenen öffentlichen Sektor.
Das funktioniert in Schweden auf Grund der hohen staatlichen Verantwortung insgesamt,
wegen der geringen Verbandlichung und der geringen Korporatisierung besser,
weil dort nicht -salopp gesagt- so viele Leute immer mitgeredet haben. Ich habe nichts
gegen Mitbestimmung und Bürgerengagement, aber zu viele Einflüsse im Rahmen eines
diffusen „Subsidiaritäts“- Prinzips, wo die Rollen gar nicht klar sind, schaffen Probleme.
Das Problem der Freien Wohlfahrtsverbände z. B. ist ja, dass sie im Augenblick
nicht mehr wissen, welche Rolle sie eigentlich spielen sollen. Sind sie Sozialadvokatoren
für die kleinen Leute, sind sie „Dienstleister“ und Betriebe, sind sie Verbände, die
Politik machen, die Verhandlungen führen, oder sind sie auf der oberen politischen Ebene
die letzten, die z. B. überhaupt noch die Armutsfrage stellen? Sie stecken wirklich
in einer ganz schwierigen Situation. Andere Länder haben dieses Problem nicht, weil sie
andere Institutionen haben. Ich denke, dass unsere Hauptschwierigkeit darin liegt, zu
klären, wie man in diesen Strukturen die Verantwortung so setzen kann, dass auch immer
klar ist, dass beispielsweise Verbände, wenn sie sich auf der Ebene von Verhandlungen
bewegen, dort ihre Rolle haben, aber nicht alles vermischen. Dass sie nicht behaupten,
die Klienten zu vertreten. Die Krankenkassen vertreten beispielsweise die Patienten
nicht. Dass hier vielmehr Autonomisierung auch im Sinne der Selbststeuerung
auf den verschiedenen Ebenen eingeführt wird.
Ich denke schon, dass sich insgesamt eine Richtung im internationalen Vergleich feststellen
lässt. Weg von der staatlichen Fremdsteuerung, hin zu irgendeiner Art von kooperativer
Selbststeuerung und verantwortungsdifferenzierenden Dezentralisierung, gerade
im sozialen Dienstleistungsbereich. Und dies liegt schlicht an der neu gestellten
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