Le Métier d'Infirmière Libérale (Tome 2) - A ... - SIDERAL-Santé

Les modalités de sélection et de refus de certains soins
À leurs débuts, les infirmières libérales rencontrées sont bien souvent contraintes
d’accepter toutes les demandes de soins afin de constituer leur clientèle. Par la suite, lorsque
le volume de leur activité atteint un niveau suffisant, voire lorsque la demande de soins
dépasse l’offre, les professionnelles ont la possibilité de sélectionner les actes jugés les plus
intéressants, tant sur le plan de la pratique que sur le plan financier 23 . Cette transformation de
l’activité au fil de l’avance en carrière est corroborée par les résultats de l’enquête par
questionnaire qui indiquent que les infirmières récemment installées effectuent plus d’AIS
– et notamment de toilettes – que leurs homologues installées depuis de longtemps 24
(cf. partie précédente). Les années passant et le niveau global de leur activité s’élevant, les
infirmières libérales ont donc tendance à opérer une sélection des soins qu’elles dispensent.
On observe que ces choix obéissent souvent aux mêmes principes et que les actes privilégiés
ou au contraire dépréciés sont sensiblement les mêmes d’une infirmière à l’autre. Ce sont ces
stratégies d’arbitrage ainsi que leurs déterminants que nous cherchons à mettre en visibilité
ici. Sur la base de quel(s) critère(s) une demande de soins est-elle acceptée ou au contraire
rejetée ? Quelles sont les limites de ces règles informelles de structuration de l’activité ?
Les ajustements du contenu du travail infirmier dépendent en premier lieu du niveau
d’activité du moment :
« Quand on n’a plus de place, alors à nous de fixer notre quota ».
Irène
(qui n’a jamais dépassé les « quotas » officiels, même si elle en été proche)
« Ca dépend suivant notre planning. On s’est vu refuser des nursings parce que sinon à quelle
heure on aurait fini. (…) Nous, les gens à 10 heures 30, il faut qu’ils soient debout, donc
après c’est des pansements, des injections ».
Jacqueline
Pour certaines, cette forme d’autorégulation participe pleinement à la qualité des soins
produits dans la mesure où ceux-ci ne sont pas réalisés en « quatrième vitesse ». Cependant,
maintenir sa pratique à un niveau jugé raisonnable pour la qualité des soins, fait courir le
risque d’une baisse imprévisible de l’activité (et des revenus qui en dépendent). Ainsi, sur un
laps de temps relativement court, la clientèle de Françoise s’est trouvée fortement diminuée
en raison de la survenue de plusieurs décès. Ce déficit l’a contrainte à effectuer des
remplacements dans d’autres cabinets infirmiers. En dépit de ces difficultés, l’option retenue
peut être appréhendée comme un moyen pour éviter de tomber dans le « piège du libéral » 25 :
« Moi je préfère comme ça, je ne me sens pas acculée ».
21
Françoise
23 Nous l’avons signalé plus haut, un peu plus de la moitié des infirmières ont indiqué avoir refusé de nouveaux
patients au cours des trois mois précédents la passation du questionnaire. Le motif le plus fréquemment évoqué
pour justifier ces refus est une charge importante de travail.
24 Bien entendu, cette transformation du contenu de l’activité au fil de l’avance en carrière dépend aussi de la
démographie locale. Comme nous l’avons déjà signalé dans le point précédent, plus la densité professionnelle est
élevée plus la proportion d’AIS est forte. La part de personnes âgées résidant sur un territoire donné affecte
également cette distribution.
25 Nathalie Duville, « L’exercice des infirmières libérales : une autonomie illusoire ? », op. cit., p. 102.