La Loi HPSt Ã L'HÃ´PitaL : les clÃ©s pour comprendre - MinistÃ¨re des ...

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• des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et les engagements d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification (HAS) ; • des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d’évolution et d’amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l’article L. 6113-12 du CSP (accord d’amélioration des pratiques hospitalières) ; • les transformations relatives à l’organisation et à la gestion des établissements ; • un volet social et culturel. Les modalités de mise en œuvre des missions de service public préalablement attribuées par le directeur général de l’ARS sont formalisées dans le CPOM, (par exemple les obligations auxquelles est assujettie la personne qui assure ou contribue à assurer une ou plusieurs des missions de service public, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière…). D’autres éléments nouveaux figureront également au CPOM, tels que, par exemple, le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois de médecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être pourvus dans un établissement public de santé par un contrat de clinicien hospitalier (art. L.6152-3 du CSP)… Il s’agit là d’un moyen pour le directeur général de l’ARS de réguler le recours par les établissements publics de santé au nouveau statut de clinicien hospitalier, à l’échelle de la région. Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l’autorisation ou l’attribution d’une mission de service public. À défaut de signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, l’ARS fixe les objectifs quantifiés et les pénalités financières prévues par la loi, ainsi que les obligations relatives aux missions de service public qu’elle assigne et, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. Le CPOM fait l’objet d’avenants réguliers (par exemple les autorisations actuellement octroyées dans le cadre de la réforme des soins de suite et de réadaptation – SSR, de la réforme de la cardiologie interventionnelle…). c) Inexécution ou mauvaise exécution du CPOM En cas d’inexécution ou de mauvaise exécution du CPOM, deux dispositifs sont prévus : • en cas d’inexécution totale ou partielle des engagements pris, des pénalités financières peuvent être infligées au titulaire de l’autorisation signataire d’un CPOM ; ces pénalités sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d’une même année, 5 % des produits reçus, par l’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation, des régimes obligatoires d’assurance maladie au titre du dernier exercice clos. Cette règle est désormais prévue par disposition légale et non plus réglementaire. Ces dispositions s’appliquent sans préjudice des sanctions consécutives à la réalisation de contrôles liés à la facturation (T2A), mis en œuvre en application de l’article L.162-22-18 du CSS ; • le contrat peut en outre être résilié par l’ARS en cas de manquement grave de l’établissement de santé ou du titulaire de l’autorisation à ses obligations contractuelles. d) Portée des CPOM dans les établissements de santé Dans la pratique, les établissements de santé se situent à ce jour sous l’empire des CPOM dits de troisième génération, dont la plupart ont été conclus en 2006. Le renouvellement de ces contrats interviendra après la mise en place du projet régional de santé et de ses composantes, en particulier le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). La demande de renouvellement des contrats devra être déposée auprès de l’ARS un an avant leur échéance. L’agence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Le refus de renouvellement doit être motivé. À noter S’agissant de la portée des CPOM pour les établissements, il a pu être précisé, à l’occasion du recours examiné par le Conseil constitutionnel, que « s’ils traduisent bien l’engagement d’une démarche contractuelle, les CPOM ne sont pas des instruments juridiques revêtant exactement les caractéristiques d’un contrat. Ils constituent plutôt une forme moderne d’allocation des ressources publiques conjointement déterminée entre l’autorité publique et la personne chargée de mettre en œuvre la mission qui lui incombe » (Observations du gouvernement, 8 juillet 2009, JO du 22 juillet 2009). Bien au-delà, les CPOM constituent des outils stratégiques, impactant l’organisation interne et les orientations des établissements de santé. Cette portée stratégique s’illustre notamment, s’agissant des établissements publics de santé, à travers le projet médical. Celui-ci, qui constitue le noyau dur du projet d’établissement, doit être élaboré conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement (CME), « en conformité avec le CPOM », et dans le respect des objectifs fixés par celui-ci (art. L.6143-7-3 du CSP). e) Élargissement du champ des CPOM Les CPOM ne sont désormais plus limités aux seuls établissements de santé et autres titulaires d’autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds. 101 Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats : le CPOM La loi HPST à l’hôpital : les clés pour comprendre
102 Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats : le CPOM Deux autres catégories de CPOM sont à mentionner. Elles témoignent de l’élargissement progressif de la technique contractuelle dans la gestion des relations entre le pilotage régional du système de santé et les acteurs de santé, quels que soit leur statut et leur secteur d’intervention. CPOM des offreurs de services de santé Il s’agit là d’une nouvelle catégorie de CPOM. Le code de santé publique consacre désormais une section à la « contractualisation avec les offreurs de service de santé ». L’ARS peut ainsi conclure des contrats avec les réseaux de santé, centres de santé, pôles de santé et maisons de santé. Contrairement aux CPOM des établissements de santé et titulaires d’autorisations, cette catégorie de CPOM n’est pas une obligation pour les structures concernées. Toutefois, le versement d’aides financières ou de subventions à ces services de santé par les ARS est subordonné à la conclusion d’un CPOM. L’agence veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats. CPOM des établissements et services médico-sociaux Les CPOM dans le secteur médico-social existaient déjà (art. L.313-12-2° du CASF). Ils font l’objet d’une double extension de leur champ d’application. Il convient de rappeler que les CPOM dans le secteur médico-social concernent des organismes gestionnaires de plusieurs établissements et services médicosociaux. D’une part, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui en étaient exonérés, devront, s’ils atteignent ensemble (c’est-à-dire pour les établissements relevant d’un même organisme gestionnaire), en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l’assurance maladie, conclure un CPOM avec leur personne morale gestionnaire, qui comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (art. L313-12 du CASF) D’autre part, de façon facultative, il existait jusqu’à la loi HPST des CPOM ouverts, de manière générale, aux établissements et services médico-sociaux, et conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires et la ou les autorités chargées de l’autorisation et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales. À noter Le ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique a élaboré un recueil de bonnes pratiques et un guide méthodologique relatifs à la conclusion et à la mise en œuvre d’un CPOM dans le secteur médico-social. Il est disponible sur le site du ministère : www.travail-solidarité. gouv. fr Désormais, certains d’entre eux devront impérativement conclure un CPOM pour leur financement s’ils atteignent ensemble (c’est-à-dire pour les établissements relevant d’un même organisme gestionnaire), en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l’assurance-maladie. Ce contrat comportera notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (art. L.313-12-2 du CASF). Les établissements concernés sont ceux mentionnés aux 2° (établissements et services pour enfants handicapés), 3°, 5°, 7° (établissements et services pour personnes handicapées adultes), 8°, 9°, 11°, 14°(services mettant en œuvre les mesures de protection des majeurs ordonnées par l’autorité judiciaire) et 15° (services mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial) du I de l’article L. 312-1 du CASF, relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du représentant de l’État dans la région. Les établissements et services, qui font l’objet d’un CPOM, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et s’appuyer sur les recommandations de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES Au-delà du nouveau cadre de l’organisation de l’offre de soins, constitué par le projet régional de santé, le CPOM constitue l’outil premier de la mise en œuvre de la politique régionale de l’offre de soins à l’échelle des acteurs de santé. Le CPOM revêt un contenu différent selon les structures avec lesquelles il est conclu : modalités de financement, qualité et sécurité des soins ou des prises en charge, engagements pluriannuels relatifs à l’activité… Toutes ces catégories de CPOM relèvent néanmoins d’une logique commune : l’association étroite des acteurs de santé à la mise en œuvre opérationnelle des stratégies régionales de l’offre en santé. La loi HPST à l’hôpital : les clés pour comprendre
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