Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
veine jugulaire du même côté. Le canal thoracique du chat a toujours des branches
collatérales.
INDICATIONS CHIRURGICALES
Classiquement, le traitement chirurgical est réservé aux chylothorax idiopathiques ;
pour les autres, le traitement étiologique est privilégié en premier (ex : hernie
diaphragmatique, cardiomyopathie, tétralogie de Fallot, dysplasie tricuspidienne, cor
triatum dexter, lymphome, thymome, granulome fongique, thrombus veineux, anomalie
congénitale du canal thoracique).
Le traitement médical est généralement essayé pendant 15 jours ; si la production de
chyle est toujours la même, le traitement chirurgical est à envisager.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
La diversité des techniques employées conduit à penser qu’aucune n’est réellement
optimale et le propriétaire doit en être averti.
Ligature du canal thoracique seule
Le but est d’obstruer le fl ux lymphatique dans la cavité thoracique et de développer
des vaisseaux collatéraux allant dans la circulation générale. 59 % de réussite chez
le chien et de 21 à 53 % chez le chat. Afi n d’identifi er le nombre de branches du
canal thoracique une lymphangiographie préopératoire peut être réalisée. Pour cela,
on pratique une laparotomie paracostale et un vaisseau lymphatique est cathétérisé
puis injecté d’un produit iodé hydrosoluble (type Télébrix) dilué. Peropératoire, la visualisation
du canal thoracique est améliorée en faisant prendre un repas riche en
graisse avant l’intervention ou en injectant du bleu de méthylène (0,5 à 1 mL) dans
un ganglion lymphatique mésentérique (uniquement chez le chien car toxique chez
le chat : anémie). L’accès au ganglion mésentérique se fait par laparotomie paracostale.
La thoracotomie se fait en décubitus latéral au niveau du 10e espace intercostal
à droite chez le chien et à gauche chez le chat ou par thoracoscopie en décubitus
sternal. La ligature du canal thoracique se fait à la soie ou à l’aide d’hémoclips le
plus près possible du diaphragme ; toutes les branches du canal thoracique sont ligaturées.
Une lymphangiographie postopératoire peut être réalisée afi n de confi rmer
la ligature de toutes les branches. La ligature du canal thoracique peut aussi se faire
en aveugle en ligaturant toutes les structures dorsales à l’aorte (pas encore d’étude
clinique avec les résultats).
Ligature du canal thoracique et péricardectomie
Theresa Fossum recommande la péricardectomie en plus de la ligature du canal thoracique.
L’hypothèse est que le péricarde épaissi par la présence du chyle dans la cavité
thoracique conduit à une élévation de la pression veineuse systémique, gênant le
drainage du chyle dans la veine cave crâniale et augmentant ainsi le fl ux lymphatique
dans le canal thoracique. 100 % de succès chez le chien (9 chiens) et 80 % chez le
chat (10 chats). Cette technique chirurgicale peut être réalisée de façon non invasive
par thoracoscopie chez le chien. L’animal est positionné en décubitus sternal avec 3
ports au niveau caudal de l’hémithorax droit pour la ligature du canal thoracique,
puis l’animal est repositionné en décubitus dorsal pour la péricardectomie avec des
ports au niveau du 5ème et du 7e espace intercostal droit et un port transdiaphragmatique
paraxiphoïdien droit. 85 % de résolu (6/7) pour les cas de chylothorax idiopathique,
40 % de résolu (2/5) pour les cas de chylothorax non idiopathique.
Omentalisation
L’omentum est utilisé comme drain naturel pour absorber le chyle thoracique et
comme source de macrophages, mastocytes, et lymphocytes. Une incision paracostale
est réalisée pour prélever l’omentum de l’abdomen, une incision de la pars costalis du
diaphragme est réalisée, l’omentum est déployé dans le thorax et fi xé au médiastin
entre le canal thoracique et la veine cave crâniale par des points simples résorbables.
1 cas décrit avec succès.
Embolisation
La chimio-embolisation du canal thoracique est possible pour obstruer le canal thoracique
de façon totale et permanente. Elle a été décrite expérimentalement chez le
chien en utilisant du cyanoacrylate associé à un agent radio opaque. Aucune étude
clinique n’a encore été réalisée.
Exérèse de la citerne du chyle avec ligature du canal
thoracique chez le chien
En retirant la citerne du chyle, on traite toute hypertension lymphatique en espérant
diminuer le stimulus provoquant le développement de vaisseaux lymphatiques collatéraux
le temps que les anastomoses lymphatico-veineuses se fassent. En excisant le
système lymphatique dans l’abdomen, on espère que les nouvelles anastomoses se
fassent dans l’abdomen et non plus dans le thorax.
Une lymphangiographie et une injection de bleu de méthylène sont effectuées pour
faciliter le repérage puis la dissection du canal thoracique et de la citerne. La ligature
du canal thoracique est réalisée en premier. Puis, l’exérèse de la citerne du chyle
effectuée, elle se fait en décubitus droit, une incision paracostale gauche est réalisée.
Le péritoine latéralement au rein gauche est incisé, le rein est surélevé, l’aorte et la
citerne du chyle sont disséquées. Toutes les membranes de la citerne sont excisées du
rein au diaphragme. Le succès de cette technique est de 88 % (7/8 cas).
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QUELLE TECHNIQUE CHOISIR ?
La ligature du canal thoracique avec péricardectomie reste la technique de choix avec
de meilleurs résultats chez le chien que chez le chat. En cas de rechute le retrait de la
citerne du chyle et/ou l’omentalisation peuvent être réalisés en deuxième intention.
Le développement de pleurésie fi brosante est possible et le pronostic est sombre car
les poumons ne peuvent plus se déployer dans le thorax. Certains auteurs recommandent
la décortication des lobes pulmonaires. L’auteur ne le recommande pas.
Chez les lévriers Afghans et autres lévriers le chylothorax et la torsion de lobe pulmonaire
sont associés. En cas de torsion de lobe pulmonaire chez ces races, une ligature
du canal thoracique concomitante à la lobectomie pulmonaire est recommandée.
CONCLUSION
Le chylothorax est une affection grave, d’étiologie méconnue nécessitant un traitement
chirurgical qui offre une guérison possible à l’animal.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Le chien tousseur chronique
J. HERNANDEZ (1) , D. RAULT (2)
(1) Dipl. ACVIM - Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis – 43 av Aristide
Briand – F-94110 ARCUEIL
(2) Dipl. ECVDI - Imagerie Médicale, Vétérinaire Azur, Hippodrome 2,
bd Kennedy, F-06800 CAGNES SUR MER
La toux est un signe clinique et non une maladie en soi. Elle résulte d’un réfl ex initié
par la stimulation de récepteurs localisés dans le pharynx, le larynx, la trachée, les
bronches ou les petites voies respiratoires. Plus rarement, elle peut être provoquée
par une atteinte pleurale, médiastinale, péricardique, diaphragmatique ou naso-sinusale.
La démarche vise localiser l’origine de la toux afi n de réaliser le(s) examen(s)
complémentaire(s) le(s) plus adapté(s) à l’établissement d’un diagnostic causal. De
manière assez simpliste mais résolument pratique, le clinicien s’attachera à répondre
aux trois questions suivantes.
LA TOUX EST-ELLE D’ORIGINE CARDIAQUE ?
Le contexte épidémiologique est d’emblée éclairant. La survenue d’une
toux chez un chien de race prédisposée aux cardiopathies amène à envisager sérieusement
l’hypothèse de toux cardiogénique (valvulopathie mitrale chez le Cavalier
King Charles, Caniche,… et cardiomyopathie dilatée chez les Dobermann, Dogue
allemand, Boxer, Cocker,…).
L’interrogatoire du propriétaire apporte également des informations précieuses.
Il porte essentiellement sur la tolérance à l’activité de l’animal. Ainsi, un
chien présenté pour toux d’origine congestive cardiaque est fatigable avec un essouffl
ement perceptible au repos ou au moindre effort. Un chien joueur et capable
de courir sans essouffl ement particulier n’est certainement pas insuffi sant cardiaque.
Le type de toux entendue est fi nalement assez peu spécifi que et n’aide pas
à répondre à la question posée (cardiogénique vs non cardiogénique). La toux qui
accompagne l’œdème pulmonaire cardiogénique important est souvent faible, courte
et superfi cielle témoignant d’une atteinte de larges territoires parenchymateux pulmonaires.
Toutefois, il n’est pas rare que la toux soit sonore lorsque la maladie cardiaque
est associée à une maladie trachéo-bronchique (comme cela est souvent le
cas chez les Yorkshire).
La présence d’une dyspnée restrictive accompagnant la toux permet d’embler
de restreindre la liste du diagnostic différentiel à l’œdème pulmonaire cardiogénique,
aux bronchopneumonies, aux thromboses et aux tumeurs. Si la dyspnée est
obstructive supérieure (bruyante et inspiratoire), une maladie laryngée est envisagée
en priorité (cas des Labrador âgés atteints de parésie laryngée). L’auscultation cardiaque
vise à mesurer la fréquence cardiaque, détecter un souffl e et une dysrythmie.
La présence d’une fréquence cardiaque inférieure à 140 batt/min accompagnée
d’une arythmie sinusale respiratoire (ASR) signe le bon fonctionnement
du système parasympathique et permet d’écarter une insuffi sance cardiaque
congestive. Chez le chien, un souffl e cardiaque est présent de manière quasi
systémique lors d’insuffi sance cardiaque congestive (qu’elle soit due à une valvulopathie
mitrale, une cardiomyopathie ou une anomalie congénitale). Lors de CMD, le
souffl e peut ne pas être audible. La tachycardie et/ou tachyarythmie est en revanche
systématique. L’auscultation respiratoire vise à mettre en évidence des bruits anormaux.
Les crépitements fi ns de fi n d’inspiration, plus facilement audibles après
la toux, caractérisent les maladies pulmonaires. L’examen radiographique est indispensable.
Un œdème pulmonaire cardiogénique est symétrique (ou à tendance symétrique)
périhilaire chez le chien. Une lésion de bronchopneumonie (infectieuse ou
par fausse route) est typiquement lobaire, cranio-ventrale, asymétrique et alvéolaire
associée ou non à une atélectasie. Certaines lésions infl ammatoires (par exemple
leptospirose, hyperurémie), parasitaires (en particulier angio-strongylose, ælurostrongylose)
peuvent être multifocales, alvéolaires en plages mal défi nies. La fi brose pulmonaire
conduit à une opacifi cation interstitielle marquée, généralisée évoluant vers