Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
La cachexie désigne une altération profonde de l’état général avec maigreur extrême
(i.e. disparition des réserves graisseuses de l’organisme parfois accompagnée d’atrophie
des masses musculaires et des viscères) comme ce que l’on observe à la phase
terminale des maladies chroniques.
MÉCANISMES POSSIBLES ABOUTISSANT À UNE PERTE DE
POIDS
Il peut s’agir d’une augmentation des dépenses énergétiques : il convient alors de vérifi
er l’adéquation des apports avec le besoin énergétique (en se référant aux facteurs
de correction des besoins d’entretien). Cette augmentation peut être physiologique
(situations physiologiques particulières comme la gestation et la lactation) ou pathologique
(certaines situations postopératoires, cancers, hyperthyroïdie, hyperthermie
d’évolution chronique, maladies infl ammatoires chroniques).
Il peut s’agir d’une insuffi sance d’ingéré énergétique. L’animal peut ne pas pouvoir
s’alimenter correctement lors d’affections buccales de n’importe quelle nature et touchant
tout ou partie de ses constituants anatomiques ; l’existence d’une dysphagie
œsophagienne peut aussi expliquer l’insuffi sance d’apports. Le défaut d’ingéré énergétique
peut également résulter d’une incapacité à accéder à la nourriture (meute,
hospitalisation mal conduite, état de conscience altéré). L’animal peut présenter une
diminution d’importance variable de l’appétit (affection diencéphalique, affections
cérébrales, syndrome douloureux, nombreuses affections chroniques [notamment
du tractus digestif et de ses glandes annexes mais aussi insuffi sance rénale ou cardiaque]).
L’animal ne peut pas utiliser correctement l’énergie pourtant disponible lors
de syndrome de malassimilation. Enfi n, alors que les nutriments sont bien absorbés,
l’animal peut ne pas métaboliser correctement les substrats énergétiques notamment
les glucides et les lipides comme c’est le cas lors d’endocrinopathies telles que le
diabète sucré ; des pertes excessives rénales peuvent également expliquer un amaigrissement
(cas de certaines néphropathies).
Une perte de poids peut aussi être expliquée par une amyotrophie évoluant de façon
isolée par rapport aux situations précédentes dans les polyneuropathies et jonctionnopathies.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle débutera dans tous les cas, après un examen clinique complet, par l’appréciation
de l’adéquation de la ration, de l’appétit de l’animal et par l’évaluation du poids
optimal.
Lors d’appétit normal ou parfois augmenté, on recherchera un défaut d’assimilation
(maladies intestinales), une anomalie métabolique.
Lors d’appétit existant mais avec diffi cultés pour le satisfaire, la recherche d’anomalies
lésionnelles buccales, pharyngiennes ou œsophagiennes sera effectuée.
Lors d’appétit normal ou diminué, on s’attachera à rechercher des troubles métaboliques
(insuffi sances organiques, cancer) ou encore des troubles nerveux (centraux
ayant des répercussions directes sur l’appétit, périphériques expliquant une amyotrophie
importante).
Ainsi dès le syndrome amaigrissement authentifi é en l’absence d’un apport insuffi
sant, le clinicien, pour ne rien omettre, devra mener sa démarche en pensant à
toutes les affections responsables d’une diminution d’apport énergétique pourtant
suffi sant, d’une mauvaise utilisation des sources énergétiques correctes (diminution
de l’anabolisme) ou encore d’un excès de pertes (excès du catabolisme) de celles-ci
non encore utilisées.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Approche diagnostique d’une fi èvre d’origine
indéterminée féline : un peu de méthode J-L CADORÉ
Professeur de Médecine interne, VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de
Lyon, 1 avenue Bourgelat, F-69280 MARCY L’ETOILE
En l’absence de signes cliniques expliquant une fi èvre, l’historique est essentiel : la
date d’apparition des symptômes détermine la conduite à tenir par la suite ; une
fi èvre d’apparition récente ne sera pas prise en charge de la même façon qu’un syndrome
fébrile évoluant depuis plus d’une quinzaine de jours. Si, à l’issue d’un examen
physique rigoureux, aucune affection causale n’est suspectée, il paraît raisonnable,
avant d’engager des procédures « à l’aveugle », de suivre l’évolution de la maladie,
ce qui pourra être réalisé par le propriétaire à son domicile, ou en hospitalisation,
selon l’état de l’animal. Un suivi régulier de la température est alors recommandé.
La mise en place d’un traitement symptomatique à ce stade dépend de l’intensité
des répercussions de l’hyperthermie sur l’état général. Les antipyrétiques sont à
éviter car on sait que la fi èvre fait partie des premiers mécanismes de défense de
l’organisme contre l’infection ; de plus, ils masqueront l’évolution spontanée de la
maladie et retarderont ainsi le diagnostic. Néanmoins, ils permettent de restaurer
rapidement un état général et un appétit satisfaisants chez les individus très abat-
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tus. Une antibiothérapie à large spectre doit être envisagée en première intention
chez les individus vivant en contact avec d’autres chats, en raison la fréquence des
syndromes fébriles associés à la phase de maturation des abcès et phlegmons dans
l’espèce féline. Lors de primo-infection virale, la fi èvre rétrocède spontanément après
quelques jours. Lorsque les signes persistent au-delà d’une semaine à quinze jours
(ou plus tôt en cas de dégradation de l’état général), l’animal doit être réexaminé afi n
de déterminer et traiter la cause de la maladie. La démarche envisagée à l’occasion
de cette consultation de suivi dépendra alors de l’apparition ou non de nouveaux
signes cliniques permettant d’identifi er la cause de la fi èvre ; sinon, on se place dans
le cadre d’une fi èvre isolée, ou fi èvre d’origine à déterminer. Afi n d’établir un diagnostic
défi nitif, il sera alors nécessaire de suivre une démarche rigoureuse, nécessitant
parfois des procédures diagnostiques lourdes, et donc une motivation importante
de la part du propriétaire de l’animal. L’adhésion du propriétaire tient ici une place
primordiale dans la mesure où il s’agit d’une démarche d’exclusion n’aboutissant pas
forcément à un diagnostic positif. La démarche diagnostique face à une FOAD (fi èvre
d’origine à déterminer) repose sur un point – clé : le clinicien suivra le schéma général
jusqu’à déceler une première anomalie, clinique ou biologique ; dès lors, l’exploration
spécifi que de cette anomalie prend le pas sur la démarche générale. Les examens
physiques doivent être répétés quotidiennement afi n de déceler précocement l’apparition
de tout nouvel élément clinique. L’examen de la sphère oropharyngée peut
permettre de mettre en évidence la présence d’un jetage ou d’une affection dentaire,
ainsi qu’une anomalie de coloration des muqueuses, suggérant l’existence d’une anémie
ou d’un ictère. Le clinicien s’attachera ensuite à réaliser une palpation attentive
des nœuds lymphatiques superfi ciels, à la recherche d’une adénopathie éventuelle.
Un examen soigneux de l’appareil respiratoire peut révéler des modifi cations de la
courbe respiratoire, ou la présence de bruits surajoutés. Toutefois la fi èvre seule est
fréquemment associée à une tachypnée et une augmentation des bruits respiratoires
chez le chat. Une percussion thoracique anormale et une atténuation des bruits respiratoires
doivent conduire à évoquer la présence d’une masse ou d’un épanchement
thoracique (pyothorax). La présence d’un souffl e cardiaque doit être recherchée
grâce à une auscultation attentive. Les endocardites sont cependant des affections
rarissimes dans l’espèce féline. Une palpation abdominale minutieuse sera pratiquée,
afi n de mettre en évidence une éventuelle douleur, une organomégalie, une masse
éventuelle, ou de suspecter la présence d’un épanchement. Un examen orthopédique
complet sera mis en œuvre : palpation-pression des masses musculaires, des os longs,
du rachis et des articulations, mobilisations de ces dernières. Ces manœuvres doivent
permettre de mettre en évidence une boiterie, un inconfort ou un gonfl ement localisé.
Ces anomalies peuvent néanmoins représenter des manifestations non spécifi ques
du syndrome fébrile. Les polyarthrites sont parfois complètement asymptomatiques
chez le chat. On retiendra l’intérêt de l’examen oculaire chez le chat : certaines maladies
infectieuses (rétroviroses, herpèsvirose, toxoplasmose, rickettsioses), ainsi que
des processus néoplasiques (lymphome), peuvent s’accompagner d’uvéites ou de
choriorétinites.
La première série d’examens complémentaires réalisés face à une fi èvre est composée
d’examens simples dits de « débroussaillage » (analyses d’urine, hémogramme
et biochimie, imagerie thoracique et abdominale), complétés éventuellement d’investigations
plus sophistiquées si les anomalies décelées lors de l’examen physique l’indiquent.
L’analyse d’urine sera réalisée préférentiellement sur des urines recueillies
par cystocentèse. Un bilan biochimique de base sera demandé : les modifi cations
observées sont généralement non spécifi ques mais peuvent fournir des éléments
d’orientation. Les hépatopathies constituent notamment une cause fréquente de
fi èvre chez le chat. On prêtera donc une attention particulière à l’élévation des enzymes
hépatiques, qui peuvent être associées à une atteinte infectieuse, infl ammatoire
ou tumorale du foie. Rappelons l’intérêt du dosage des γ-GT, plus sensibles que
les PAL dans l’exploration des cholestases félines. Une modifi cation de la protéinémie
doit conduire à demander une électrophorèse des protéines sériques : le lymphome
et la PIF sont par exemple souvent associés à une hyperglobulinémie. L’hémogramme
comprend la réalisation d’une numération (concernant les lignées rouge, blanche
et plaquettaire) et d’une formule leucocytaire. Les modifi cations rencontrées, bien
que souvent peu spécifi ques, peuvent néanmoins orienter le clinicien, sinon vers une
cause particulière, du moins vers d’autres examens. En présence d’une anémie, un
comptage réticulocytaire doit impérativement être demandé au laboratoire, afi n de
déterminer si l’anémie est régénérative ou non. Pour être complet, cet examen sera
systématiquement couplé à un frottis réalisé à partir de sang frais. Il permet d’abord
le contrôle des valeurs données par l’automate (notamment la numération plaquettaire,
souvent sous-estimée chez le chat en raison de la formation d’agrégats plaquettaires,
bien visibles en queue d’étalement), mais surtout l’examen morphologique des
cellules. Ce dernier peut fournir des informations essentielles dans le cadre du diagnostic
différentiel des anémies (observation d’hémobartonelles par exemple). Une
recherche de rétrovirus (FeLV et FIV) sera réalisée en première intention chez tous les
individus « à risque ». Attention toutefois à ne pas se réfugier derrière un résultat
positif. Certains auteurs recommandent de rechercher systématiquement par sérologie
la péritonite infectieuse et la toxoplasmose, mais l’interprétation des résultats en
dehors d’un contexte épidémiologique et clinique évocateur est délicate. L’examen
radiographique thoracique doit intervenir en première intention face à une fi èvre :
il se justifi e par la recherche de foyers infectieux occultes, de pyothorax ou d’une