Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
réapparaissent, il est probable que les manifestations épileptiformes soient juste le
refl et d’un dysfonctionnement électrique cérébral uniquement fonctionnel et non secondaire
à une cause intracrânienne ou métabolique. Mieux encore, si le propriétaire
a souhaité faire des examens sanguins et d’imagerie éliminant la grande cause d’épilepsie
non cryptogénique, le diagnostic n’en sera que plus certain. Si, par contre, une
cause intracrânienne structurale (processus infl ammatoire, congénital décompensé,
vasculaire traumatique ou spontané, ou encore néoplasique) avait été découverte,
un traitement causal aurait dû être mis en place en même temps que le traitement
AE qui n’était que symptomatique. Dans ce cas, la question à se poser est : est-ce
que le traitement causal est adapté et effi cace ou est-ce que la lésion structurale est
en train d’évoluer et donc comment faire pour mieux la contrôler ? Lors d’affection
métabolique (encéphalose hépathique secondaire à une persistance d’une communication
portosystémique congénitale ou acquise, secondaire à une hépatopathie, hypoglycémie
paranéoplasique hyperinsulinique, hypocalcémie,…), là encore, le traitement
causal sera remis en question. Attention cependant, après plusieurs années de
manifestations épileptiformes idiopathiques ou primaires, un animal peut très bien
développer une nouvelle lésion structurale cérébrale ou métabolique le déstabilisant.
Il est donc essentiel de répéter son examen nerveux et en cas de défi cit, avoir recours
à de l’imagerie, une ponction rachidienne ou des analyses sanguines pour confi rmer
ou éliminer une telle nouveauté expliquant la déstabilisation.
L’OBSERVANCE DU PROPRIÉTAIRE EST ELLE LA CAUSE DE
L’ÉCHEC ?
Un minimum d’explications aurait du être donné au propriétaire lors de la mise en
place du traitement AE. 1- Le traitement n’a pas pour but de guérir l’animal mais
essentiellement de rendre la fréquence, le nombre, l’intensité et la longueur de la période
postictale acceptables pour l’animal et son propriétaire. 2- Tout médicament AE
demande plusieurs semaines d’accumulation dans l’organisme avant d’être pleinement
effi cace ; le contrôle s’améliorera donc avec le temps. 3- C’est la vitesse d’élimination
du médicament qui impose la dose administrée et la fréquence ; la régularité
des prises est donc essentielle. 4- Certains animaux éliminent plus rapidement le
médicament que d’autre ; la dose sera donc adaptée en fonction de la concentration
sanguine résiduelle du médicament, ce qui nécessite parfois des dosages sanguins.
5- les AE ont des effets secondaires qui s’estompent avec le temps ou peuvent être
traités de différentes façons. Si de telles explications n’ont pas été données, le propriétaire
peut penser que le traitement n’est pas effi cace (« il y a toujours des crises
!), que la dose est trop forte (« il somnolait trop », « une fois par jour c’est déjà assez
prenant d’y penser »), qu’il peut être arrêté maintenant que l’animal n’a plus de
crises, etc. L’observance des consignes doit faire l’objet d’un long questionnaire et
d’une responsabilisation du propriétaire.
LE CHOIX DE LA MOLÉCULE ET DU DOSAGE EST IL OU NON
ADAPTÉ ?
Le clinicien part généralement d’une dose de base en mg/Kg, mais comme les organismes
n’ont pas la même capacité à éliminer le médicament et que ces molécules
ont des « fourchettes thérapeutiques » à respecter pour être effi cace, il n’est pas
rare d’avoir à faire des dosages sanguins afi n de mieux contrôler un épileptique.
On choisira alors de réaliser l’analyse sanguine à chaque fois au même moment de
la journée par rapport à la prise afi n de comparer l’évolution de la concentration
sanguine. Quand le contrôle n’est pas satisfaisant et la dose trop basse, elle est augmentée
de 10 à 25 % sans toutefois dépasser, pour le phénobarbital, une concentration
supérieure à 45 mg/dl pour éviter tout hépatopathie toxique. Le bromure, lors
de surdosage, entraîne un état de faiblesse, surtout postérieur, réversible lors de la
diminution de la posologie.
QUE FAIRE DEVANT UNE ÉPILEPSIE REBELLE SANS CAUSE
APPARENTE ?
Si le clinicien est certain de son diagnostic et qu’une monothérapie est insuffi sante
pour contrôler les crises, un second AE doit être ajouté. Par défi nition, lors de bithérapie,
cette deuxième molécule doit avoir une demi-vie, un mode d’excrétion et si possible
des effets secondaires différents du premier tout en ayant un coût raisonnable
en médecine vétérinaire ; l’association phénobarbital et bromure est la plus fréquemment
utilisée. L’absence d’hépatotoxicité du bromure est intéressante quand une des
raisons de l’échec de la monothérapie au phénobarbital est justement le risque d’une
phénobarbitalémie supérieure à 45 mg/dL. La dose d’entrée est généralement de 30
mg/kg. En bithérapie, les fourchettes thérapeutiques recherchées sont de 15 à 30 mg/
dL pour le phénobarbital et 800 à 2500 mg/L pour le bromure. Quand un bon contrôle
clinique est obtenu et que la concentration sérique en bromure a atteint une valeur
voisine de 1500 mg/L, une diminution de la posologie du phénobarbital est possible.
Comme le bromure peut potentiellement entraîner occasionnellement une bronchopneumopathie
asthmatiforme éosinophilique chez le chat, on associera plutôt le phénobarbital
au levetiracétam.
Les autres associations sont réalisables, mais peu d’études détaillées chez le chien
sont disponibles. Alors que beaucoup de patients vont mieux sous bithérapie, rares
sont ceux qui passent en rémission spectaculaire sous trithérapie. Le levetiracétam a
un mode d’action mal élucidé mais paraît très différents des autres AE. Rapidement
absorbé PO il est excrété par le rein. Non métabolisé par le foie, donc pas dépen-
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dant de la P450, sa demi-vie est de 3 à 4 heures chez le chien, 3 à 5 chez le chat. Il
s’administre à la dose de 5 à 20 mg/kg 2 à 3 fois par jour mais peut être augmenté
jusqu’à 30 mg/kg. La dose doit être diminuée chez l’insuffi sant rénal. L’effi cacité
étant linéaire et plus longue que sa demi-vie, sa concentration est rarement mesurée.
Comme effets indésirables, il est peu sédatif ; éventuellement une ataxie et une perte
d’appétit transitoire de quelques semaines peuvent être notées.
CONCLUSION
Face à un épileptique dont le contrôle n’est pas satisfaisant aux yeux du propriétaire
ou du clinicien, il faut en tout premier lieu se poser des questions sur le diagnostic et
la bonne utilisation du premier AE avant d’y ajouter d’autres molécules !!!
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Quand et comment moduler le traitement d’une
méningite granulomateuse ou cortico-sensible
canine ? K. GNIRS
DMV, Dipl ECVN, Clinique Vétérinaire ADVETIA, 5 rue Dubrunfaut,
F-75012 PARIS
Les méningites dysimmunitaires sont des maladies chroniques du système nerveux
central (SNC) pour lesquelles un traitement à vie est souvent indiqué. C’est pourquoi
il est important de se donner des règles de base pour déterminer :
- comment traiter (molécules à notre disposition) ;
- comment adapter le traitement dans le temps, à quel moment modifi er la posologie
ou la nature du traitement.
RAPPEL SUR LES IMMUNODÉPRESSEURS UTILISÉS LORS DE
MÉNINGITE DYSIMMUNITAIRE
Le choix de l’immunosuppresseur dépend des caractéristiques (mécanismes d’action,
effets secondaires) des médicaments utilisés (traité en première partie), Les glucocorticoïdes.
Les corticoïdes agissent de façon non-spécifi que sur de nombreux éléments de la réponse
immunitaire, il est nécessaire d’utiliser de fortes doses pour obtenir une déplétion
de la réponse immunitaire. A ces doses les corticoïdes provoquent une altération
de la circulation lymphocytaire et plus généralement leucocytaire. Des posologies
supérieures à 2 mg/kg/j, bien que mal supportées, sont souvent nécessaires lors d’affection
du SNC.
La ciclosporine ou ciclosporine A
La ciclosporine A possède une AMM dans le traitement de la dermatite atopique
canine, mais elle est utilisée dans de très nombreuses autres indications. Son effet
est lié à la capacité de se combiner spécifi quement à des récepteurs intracytoplasmiques
de la famille des immunophilines, impliqués dans les voies de transduction
des signaux d’activation des lymphocytes T. Contrairement aux autres molécules qui
agissent sans spécifi cité sur toutes les cellules engagées dans la synthèse d’ADN,
l’action s’exerce exclusivement sur les lymphocytes activés, en particuliers les CD4
+ Bien que le franchissement de la barrière hémato-méningée ne soit pas aisé pour
cette molécule, en cas d’infl ammation locale, notamment de vascularite, la ciclosporine
atteint parfaitement le SNC. La posologie initiale est de 5 à 10 mg/kg/j en 2PQ.
Les effets secondaires chez le chien sont principalement des troubles digestifs et
plus rarement, une hypertrophie gingivale, un hirsutisme, une papillomatose, et des
infections bactériennes.
Les anti-mitotiques
La lomustine est un antimitotique utilisé lors de tumeur intracrânienne. Il présente
la particularité de passer la barrière hématoméningée du fait de sa liposolubilité.
La posologie est de 60 à 80 mg/m2 toutes les 4 à 6 semaines. Les effets
secondaires principaux sont une neutropénie.
La cytosine arabinoside (cytarabine) est une substance antinéoplasique
avec des effets immunosuppresseurs. Elle agit en s’insérant au sein des molécules
d’ADN au cours de la mitose, causant une interruption prématurée de la chaîne. Du
fait de son effet immunosuppresseur et de sa capacité à franchir la barrière hématoméningée,
elle a été proposée comme traitement chez le chien pour les méningoencéphalites
idiopathiques. La posologie est de 50 à 100 mg/m2, 2 fois par jour en
SC pendant 2 jours consécutifs, traitement pouvant être réitéré toutes les 3 semaines.
L’effet secondaire principal est la myélosuppression ; des signes digestifs et une chute
de poils sont également décrits.
La procarbazine (Matulane, Natulan) est un cytotoxique antinéoplasique. Il inhibe
l’incorporation de petits précurseurs d’ADN d’ARN et la synthèse protéique. Il
possède également un pouvoir alkylant direct. Il est liposoluble et franchit parfaitement
la barrière hématoméningée. Il peut être utilisé en monothérapie ou associé aux
corticoïdes, à la dose de 25 à 50 mg/m2/j. Les effets secondaires principaux sont une
myélosuppression, des troubles digestifs et un dysfonctionnement hépatique.