Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
reliée à l’hypervigilance d’un chien anxieux dans le cadre d’un trouble de la relation
(exemple Clomipramine de 1 à 2 mg/kg BID).
En tout cas, une communication croisée des progrès dans chaque domaine est indispensable
pour éviter les erreurs grossières de diagnostic et pour soigner au mieux
chaque animal.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Education thérapeutique : les troubles du
comportement C. BEATA
Docteur Vétérinaire Comportementaliste DENVF – Dip. ECVBM-CA –
Président du GECAF 353 A, bd Grignan – F-83000 TOULON
Les vétérinaires comportementalistes travaillent depuis très longtemps sur la mise
en place, le suivi et la vérifi cation de la thérapie comportementale. Il est possible de
dater assez précisément l’origine de ces travaux au premier congrès spécialisé en
1993 qui a vu l’intervention de psychiatres au côté des vétérinaires comportementalistes
pour les initier aux particularités de la relation thérapeutique en cas de troubles
du comportement ou d’affections psychiatriques. Mais accompagnement et prise en
compte de la dimension humaine dans la pathologie comportementale canine ou
féline ne sont pas synonymes d’éducation thérapeutique qui a, en médecine humaine,
une signifi cation précise, actée dans la loi de 2009 de modernisation de l’hôpital (Loi
HPST). L’éducation thérapeutique vise à rendre le patient responsable de sa santé, de
son bien-être et de son adaptation à la maladie chronique. Dans notre cas vient se
rajouter le fait que le patient ne peut être consentant et acteur de sa propre guérison
et que la prise en charge est forcément médiatisée par le client, ou propriétaire ou
maître. La diffi culté à trouver un nom qui renvoie plus à la relation affective et de
soins qu’au lien matériel ou juridique souligne déjà une de nos diffi cultés supplémentaires.
DÉFINITIONS ET CHAMP D’ACTION EN MÉDECINE HUMAINE –
COMPARAISON ET LIMITES
L’organisation mondiale de la santé (OMS) en a donné la défi nition suivante en 1998
: « l’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un processus continu, intégré dans
les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation,
d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant
la maladie, le traitement prescrit, les soins, l’hospitalisation et les autres institutions
de soins concernées, et les comportements de santé et de maladie du patient. Il vise
à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, coopérer
avec les soignants, vivre le plus sainement possible et maintenir ou améliorer la
qualité de vie. L’éducation devrait rendre le patient capable d’acquérir et maintenir
les ressources nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec la maladie ».
Soulignons un point essentiel : l’éducation thérapeutique concerne la maladie chronique
reconnue comme telle. C’est un élément majeur qui place donc le système de
santé, hôpital et médecin en tête, au cœur de la mise en place de ce système. Les psychiatres
hospitaliers humains, s’occupant de maladies graves et chroniques comme
la schizophrénie mettent en place nombre de ces programmes qui permettent au
malade de s’approprier son traitement et de vivre le mieux possible avec sa maladie.
Personne ne vient mettre en cause que la schizophrénie est une maladie.
1/ Nous ne sommes pas dans cet état de fait quand nous devons encore au quotidien
expliquer à l’intérieur même de notre profession que les troubles du comportement,
la zoopsychiatrie font partie intégrante de la médecine vétérinaire. Si la perception
de notre discipline a bien changé en 15 ans, il est regrettable de voir de nouveau
apparaître des courants centrifuges qui cherchent à faire ressortir ce domaine de la
compétence du vétérinaire pour la renvoyer vers des éducateurs ou des éthologues
dont la vocation n’a jamais été de soigner.
2/ L’éducation thérapeutique est une stratégie transversale faisant intervenir plusieurs
acteurs autour du malade : médecin comme coordonnateur mais aussi personnel
infi rmier, psychologues, assistants sociaux, etc. Cela demande l’existence de ces
professions, leur formation dans ce domaine et la volonté de coopérer. Si la formation
des ASV est maintenant cohérente sur le plan “troubles du comportement” avec ce
qui est enseigné fondamentalement, il n’y a pas de formation spécialisée d’ASV en
troubles du comportement. Nous avons développé depuis deux ans maintenant des
programmes de cohérence avec les formateurs de la Société Centrale Canine, ce qui
est un énorme progrès mais n’a pas encore abouti à la constitution d’équipes d’ETP.
3/ La défi nition de l’OMS centre la réfl exion sur l’hôpital public dont l’équivalent
en médecine vétérinaire pourrait être constitué par les Ecoles Vétérinaires. Or, à ma
connaissance, aucun programme d’ETP n’a été mis en place dans les ENV dans lesquelles
l’enseignement même de la pathologie du comportement a toujours eu du
mal à trouver sa place.
4/ Dans toute nouvelle approche, l’évaluation de l’effi cacité d’un programme doit
être prévue dès la conception. Cela demande des procédures validées par des experts
et notamment la possibilité de comparer l’évolution de malades en dehors ou avec le
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soutien du programme. Les recommandations vont même dans le sens d’utiliser trois
lots : un lot témoin, un lot utilisant la procédure standard et un troisième sur lequel il
est possible de faire des adaptations en cours de route pour optimiser le programme.
Il est alors aisé d’imaginer le nombre de patients devant être enrôlé pour que ces
études aient une quelconque valeur statistique.
5/ En médecine humaine, les recommandations proviennent de la Haute Autorité de
Santé. La mise en place de programmes d’ETP constitue en effet un enjeu fi nancier
majeur. La responsabilisation du patient, l’élaboration de synergie entre les différents
acteurs du système de santé a, au-delà de l’amélioration de la santé, comme objectif
principal la maîtrise et la réduction des coûts. Ceci n’est pas vrai dans notre médecine,
strictement privée et où les limites fi nancières de nos clients nous empêchent souvent
de construire des stratégies thérapeutiques globales faisant intervenir plusieurs
acteurs.
Toutes ces limites ne doivent pas empêcher d’envisager l’avenir.
CE QUI POURRAIT EXISTER DEMAIN EN MÉDECINE DU
COMPORTEMENT
En médecine humaine, les programmes d’ETP peuvent être le fait de l’hôpital mais
aussi d’associations de praticiens ou même de malades. Rien n’empêche donc les
associations comme le GECAF (AFVAC) ou Zoopsy de se pencher sur la question et de
décider de mettre en place un ou des programmes.
Nous ne traitons presque que des maladies chroniques ou du moins nécessitant une
prise en charge au long cours. Dans un premier temps, il faut identifi er dans notre
discipline l’affection chronique la plus fréquente, la plus invalidante et dont la gestion
au cours du temps demande une compréhension de la part du propriétaire. Dans
notre discipline, ce sont aux deux extrémités de la vie de l’animal que se situent sans
doute les meilleures opportunités pour mettre en place ce type d’actions. Les troubles
du développement sont des cibles de choix. L’animal est malade, le maître/client a
souvent une représentation erronée de la maladie qui mélange responsabilité de sa
part et/ou volonté de nuire de l’animal. L’investissement est néanmoins fort, l’attachement
rapide des deux côtés du lien à la fois de la part de l’animal et du maître, ce
qui donne des ressources utilisables. Prenons par exemple le syndrome de privation
sensorielle chez le chien : il pourrait être un excellent objectif pour un premier programme
d’éducation thérapeutique ainsi composé.
Le vétérinaire, comportementaliste ou formé en trouble du comportement, établirait
le diagnostic, repèrerait le stade de la maladie, choisirait la thérapeutique la plus
adaptée en fonction des symptômes et dessinerait les grandes lignes du programme
de thérapie avec les objectifs qu’il souhaite fi xer pour l’animal. L’utilisation du médicament
et les objectifs de la thérapie doivent être discutés avec les patients qui
doivent annoncer leurs contraintes et leurs limites.
L’Assistante Spécialisée Vétérinaire (ASV), formée à cette pratique, pourrait alors
intervenir pour répondre aux questions des propriétaires et expliquer, en d’autres
termes parfois plus accessibles, les déterminants de la maladie, l’importance de la
prise des médicaments et de la thérapie. Suivant l’équipement de la clinique et la
volonté de chacun, la thérapie pourrait être supervisée par l’ASV spécialement qualifi
ée. Dans les autres cas, la thérapie peut être mise en place avec le concours d’un
éducateur ou d’un club de la SCC. Les objectifs souhaités par le praticien doivent
alors être discutés avec celui qui va suivre sur un rythme plus fréquent (hebdomadaire
ou bi hebdomadaire) le couple maître-chien pour que le travail soit effi cace.
Le but est de transmettre in fi ne la compréhension et la maîtrise du traitement au
propriétaire qui ne doit plus avoir besoin que de contrôles réguliers et espacés pour
vérifi er la poursuite des progrès. Des supports d’information et de validation, comme
des sites personnalisés, peuvent aussi faciliter pour le maître l’assimilation de certaines
connaissances sans être obligé de s’exposer à devoir demander plusieurs fois
les mêmes explications avec la crainte d’être mal jugé.
CE QUI EXISTE AUJOURD’HUI EN MÉDECINE DU
COMPORTEMENT
Il ne faut pas non plus méconnaître ce qui est déjà réalisé, le travail fondamental déjà
évoqué et entrepris depuis le premier congrès de Porquerolles en 1993. Depuis donc
bientôt 20 ans, nous avons travaillé sur les aspects les plus importants de la relation
praticien/client et sur tous les éléments qui peuvent entraver la réussite d’un traitement
par ailleurs techniquement irréprochable.
L’alliance est au cœur même de la réussite d’un traitement au long cours. Comme
l’ETP n’est pas juste un accompagnement, l’alliance ne se résume pas à une bonne
ambiance au cours de la consultation mais à la réalisation d’un triple accord : sur la
relation thérapeutique, sur les buts à atteindre, sur les tâches attribuées. Rappelons
que l’alliance ressentie par le propriétaire est le facteur prédicteur le plus sûr de
l’issue d’une prise en charge thérapeutique.
Savoir agir sur les résistances fait aussi partie intégrante de notre travail d’approfondissement.
Nous avons appris à utiliser des techniques de communication non
verbale. Certains ont même ajouté la programmation neuro-linguistique (PNL) à leur
arsenal thérapeutique. Nous avons appris à découvrir les loyautés cachées, à faire
parler les absents ou à utiliser le questionnement circulaire pour faire évoluer les
blocages d’un client.