Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE CONCLUSION Cette étude permet de valider pour la première fois la technique de mesure de la contractilité utérine in vitro chez le chien. Les propriétés utérokinétiques de l’ocytocine sous imprégnation progestéronique font de la combinaison ocytocine/aglépristone un traitement à explorer pour le pyomètre de la chienne. • Bibliographie Fiéni F. Clinical evaluation of the use of aglepristone, with or without cloprostenol, to treat cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in bitches. Theriogenology 2006 ; 66 : 1550-1556. Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. Br J Obstet Gynaecol 1988 ; 95 (2) : 126-34. Wheaton LG, Pijanowski GJ, Weston PG, Burke TJ. Uterine motility during the estrous cycle: studies in healthy bitches. Am J Vet Res 1988 ; 49 (1) : 82-6. >< Confl its d’intérêts Néant. RHUMATOLOGIE Programme général Identifi er la cause de douleurs articulaires A. AUTEFAGE Professeur, Dip ECVS, Unité de Chirurgie, ENVT, 23 chemin des Capelles, B.P. 87614, F-31076 TOULOUSE Cedex 3 L’identifi cation de la cause de douleurs articulaires chroniques est la deuxième étape de l’examen de l’animal boiteux. La première étape concerne le diagnostic du ou des membres boiteux ou handicapés puis de (ou des) l’articulation(s) concernée(s). Cette première étape est assez souvent aisée, mais, dans certains cas, elle peut s’avérer diffi cile tant les signes cliniques de certaines affections articulaires peuvent être frustes. C’est, par exemple, le cas de certaines boiteries chroniques liées à un défaut de fusion des condyles huméraux. Une fois l’articulation douloureuse mise en évidence, l’identifi cation de la cause des douleurs articulaires passe par deux phases successives : une phase de suspicion et une phase d’identifi cation proprement dite. SUSPICION DE LA CAUSE La suspicion de la cause peut être établie dans un contexte épidémiologique déterminé à la suite de l’examen clinique et avec l’aide d’examens complémentaires. Contexte épidémiologique L’âge de l’animal, sa race et l’articulation concernée sont autant de pistes évocatrices d’affections articulaires précises. Une douleur de la hanche évoluant depuis 3 à 4 mois sur un setter de 10 mois fera penser à une dysplasie coxo-fémorale ; une boiterie du coude de quelques semaines affectant un Rottweiler de 8 ois évoquera une possible fragmentation du processus coronoïde médial ; une douleur chronique du coude sur un berger allemand de 7 mois orientera vers une non union du processus anconé. Examen clinique Un examen clinique approfondi réalisé sur animal vigile et, au besoin, sur animal tranquillisé voire anesthésié, est susceptible de mettre en évidence des signes d’instabilité ou de laxité articulaire. Lors de douleur de l’articulation coxo-fémorale, il convient de rechercher le signe d’Ortolani indiquant une laxité articulaire anormale. Une douleur du grasset peut faire suspecter une éventuelle rupture du ligament croisé crânial qui sera mise en évidence par un signe du tiroir positif direct ou indirect. Il faut cependant avoir présent à l’esprit qu’une rupture partielle du ligament croisé crânial ne génère pas systématiquement une instabilité même légère alors qu’elle est susceptible d’induire une douleur chronique et, à terme, une rupture totale du ligament. La recherche d’instabilité de l’épaule est plus complexe. Il est diffi cile d’immobiliser correctement la scapula et de mobiliser l’humérus dans des positions forcées pour évaluer les mouvements articulaires anormaux. L’anesthésie générale est le plus souvent nécessaire pour procéder à ces manœuvres qui restent malgré tout diffi ciles à réaliser. La scapula est agrippée avec une main en crochetant son bord crânial et immobilisée ; l’autre main en mobilisant l’humérus essaye de provoquer une mobilité articulaire anormale dans le plan cranio-caudal et dans le plan latéro-médial. L’instabilité médiale de l’épaule est probablement celle qui est la plus complexe à diagnostiquer : son diagnostic de suspicion est fondé sur une exagération de l’angle d’abduction de l’humérus. La scapula est plaquée sur le thorax pour l’immobiliser, l’articulation maintenue en extension, et l’humérus est décollé de la paroi thoracique, dans un mouvement d’abduction. L’abduction physiologique est d’environ 30°. Une augmentation sensible de cet angle est un signe d’instabilité médiale de l’épaule, mais son interprétation nécessite que cette manœuvre soit parfaitement bien réalisée. Une instabilité du carpe ou du tarse est assez facile à mettre en évidence, notamment si l’animal est anesthésié ; cependant, sa mise en évidence • 124 • est insuffi sante pour identifi er avec précision la nature de la lésion afi n de proposer un traitement approprié. Radiographie Le plus souvent, la radiographie de l’articulation est suffi sante pour identifi er la cause de la douleur. Mais, dans certains cas, les signes radiographiques peuvent être évocateurs d’une affection mais insuffi sants pour établir le diagnostic exact de sa nature. C’est le cas, par exemple, d’un synovialosarcome dont les signes radiographiques sont très protéiformes. Lors de fragmentation du processus coronoïde médial, malgré la multiplication des incidences radiographiques, il est rarement possible de visualiser le fragment ostéocartilagineux. La radiographie n’apportera qu’une suspicion supplémentaire. IDENTIFICATION DE LA CAUSE L’identifi cation de la cause de la douleur articulaire chronique est dévolue aux examens complémentaires dont le plus courant est la radiographie. Mais elle est parfois insuffi sante et il faudra avoir recours à d’autres examens d’imagerie ou à des examens de biologie, de cytologie ou d’histopathologie. Radiographie La radiographie est indispensable et suffi sante en complément de l’examen clinique pour le diagnostic d’arthrose, de rupture du ligament croisé crânial, d’instabilité articulaire avérée ou d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. La confi rmation du diagnostic clinique est obtenue par la visualisation des anomalies articulaires notamment à la faveur de positions forcées mettant en évidence l’instabilité articulaire. Cependant, l’examen radiographique sans préparation peut s’avérer peu pertinent dans certaines affections. La visualisation d’anomalies de position sur ces radiographies standard n’est pas toujours révélatrice d’une affection algogène. Lors d’instabilité lombosacrée, susceptible d’induire une douleur chronique, il est nécessaire d’avoir recours à la myélographie avec des positions forcées pour objectiver les conséquences de l’instabilité sur la queue de cheval. Scanner et/ou IRM L’examen d’imagerie en coupes est souvent indispensable pour appréhender avec certitude la nature de l’affection articulaire en raison de l’insuffi sance de la radiographie conventionnelle. C’est le cas, par exemple, pour la fragmentation du processus coronoïde médial ou le défaut de fusion des condyles huméraux. Dans certaines ostéochondrites disséquantes, comme celle du condyle huméral médial ou du talus, l’imagerie en coupe est un examen complémentaire extrêmement intéressant pour visualiser avec précision le volume et la localisation précise du fragment ostéo-cartilagineux. Examens biologiques La recherche de leishmaniose, erhlichiose ou borréliose peut également apporter des informations utiles dans le diagnostic étiologique de certaines arthrites. Examens cytologiques et/ou histopathologiques Lorsque l’examen clinique et radiographique conduit à une suspicion de tumeur articulaire, les examens cytologique puis éventuellement histopathologique sont indispensables pour aboutir au diagnostic de certitude de l’affection. >< Confl its d’intérêts Néant. Conserver l’articulation A. AUTEFAGE Professeur, Dip ECVS, Unité de Chirurgie, ENVT, 23 chemin des Capelles, BP 87614, F-31076 TOULOUSE Cedex 3 L’identifi cation de la cause de douleurs articulaires chroniques est l’étape indispensable afi n de proposer le traitement le plus approprié à l’affection causale. Hormis quelques cas particuliers, un traitement médical ou chirurgical conservateur est le plus souvent mis en place en première intention. Le clinicien peut être schématiquement confronté à 2 grands types d’affection : des anomalies de conformation articulaire ou des phénomènes de dégénérescence articulaire. ANOMALIES DE CONFORMATION STATIQUE OU DYNAMIQUE En fonction de la nature de l’affection primitive, elles peuvent être traitées de 3 manières différentes : Rétablir la conformation Face à une anomalie avérée de conformation articulaire, il est parfois possible de corriger cette anomalie dans le but de retrouver une conformation articulaire la plus proche possible de la normale. C’est le but de bon nombre d’interventions chirurgicales proposées dans le traitement de la dysplasie coxo-fémorale qu’il s’agisse de la
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE symphysiodèse juvénile pubienne ou des ostéotomies fémorales et/ou pelviennes. Le rétablissement d’une conformation anatomique quasiment normale n’est pas la seule approche souhaitable. Il est, en effet, assez facile de retrouver un recouvrement acétabulaire correct chez un animal dysplasique par une symphysiodèse pubienne ou une ostéotomie pelvienne. Il a cependant été clairement démontré qu’aucune de ces deux interventions n’est susceptible de supprimer la laxité articulaire qui est génératrice d’arthrose. Il semble donc impossible de recouvrer une articulation coxofémorale normale. Tout au plus, peut-on améliorer la conformation pour diminuer les efforts anormaux qui s’exercent sur le cartilage articulaire et retarder les effets de la dégénérescence articulaire. Supprimer les fragments ostéo-cartilagineux déplacés ou détachés La présence d’un fragment ostéo-cartilagineux attaché ou détaché de son support osseux induit au mieux une synovite chronique et au pire une abrasion plus ou moins importante du cartilage de la surface articulaire en regard. Ceci se rencontre lors d’ostéochondrite disséquante (épaule, coude, grasset, tarse) ou lors de fragmentation du processus coronoïde médial. L’installation d’une synovite chronique induit un processus articulaire dégénératif qu’il convient de limiter au maximum. L’exérèse du volet ostéo-cartilagineux par arthrotomie ou arthroscopie est la technique de choix pour éliminer la douleur de manière quasi immédiate et pour limiter le phénomène arthrosique secondaire. Ce traitement chirurgical doit être entrepris le plus tôt possible, dès que le diagnostic de l’affection est établi. En ce qui concerne la fragmentation du processus coronoïde médial, le problème est beaucoup plus complexe que celui induit par les OCD. En effet, il faut prendre en considération, dans l’approche thérapeutique, non seulement le fragment osteo-cartilagineux fi ssuré ou fragmenté mais également les caractéristiques histopathologiques de l’ensemble du processus coronoïde médial ainsi que la possible incongruence articulaire huméro-radio-ulnaire. Obtenir la fusion d’éléments articulaires non unis Il existe deux entités pathologiques du coude du chien qui se caractérisent par un défaut de fusion au cours de la croissance de deux éléments qui, normalement, s’unissent entre eux : il s’agit de la non-union du processus anconé et du défaut de fusion des deux condyles huméraux. Ce défaut de fusion induit une mobilité anormale de deux éléments articulaires qui entraîne la libération dans le liquide synovial de cytokines pro infl ammatoires. Ceci conduit à une synovite génératrice de douleur ainsi qu’à terme à une dégénérescence articulaire. Le défaut de fusion des deux condyles huméraux est également susceptible d’induire la survenue de fractures uni ou bicondyliennes à l’occasion de traumatismes fonctionnels. Lors de non-union du processus anconé, il est souvent possible et souhaitable d’essayer d’obtenir la fusion en fi xant le foyer instable (par une vis de traction) et en soulageant les pressions qu’il subit grâce à une ostéotomie ulnaire. Le défaut de fusion des deux condyles huméraux sur un coude non fracturé est plus diffi cile à appréhender. La simple fi xation par une vis transcondylienne est insuffi sante et aboutit le plus souvent à une rupture d’implant. La meilleure technique actuelle consiste à associer à la fi xation par vis une greffe très généreuse d’os spongieux. DÉGÉNÉRESCENCE ARTICULAIRE Lorsque la dégénérescence articulaire est responsable d’un handicap fonctionnel plus ou moins important, sa prise en charge médicale repose sur deux éléments simultanés : éviter l’aggravation et améliorer le handicap fonctionnel Éviter l’aggravation de la dégradation articulaire Le cartilage articulaire dégénéré ne remplit plus correctement son rôle d’amortisseur et donc de protection des structures articulaires. La fonction articulaire doit être maintenue le plus possible. Il importe donc de maintenir un exercice physique adapté à l’animal. Cet exercice quotidien doit rester en deçà des phénomènes algiques. La physiothérapie et/ou la rééducation fonctionnelle en milieu aquatique sont d’excellents moyens de maintenir une fonction articulaire tout en diminuant les efforts qui s’exercent sur l’articulation et, par là même, en diminuant la dégradation articulaire d’origine mécanique. La diminution de la surcharge pondérale, lorsqu’elle existe, est également un facteur de progression mécanique des articulations atteintes et conduit à une amélioration clinique du handicap fonctionnel. Enfi n, empêcher l’aggravation de la dégradation articulaire est le rôle dévolu aux “chondroprotecteurs”. Cependant, pour la majorité des glycosaminoglycanes du marché vétérinaire, la preuve de leur effi cacité n’est pas encore faite. Diminuer ou supprimer le handicap fonctionnel Le rétablissement d’une fonction articulaire correcte suppose de prendre en charge la douleur et l’ankylose articulaire et, si nécessaire, peut nécessiter un lavage articulaire. La prise en charge de la douleur chronique est une composante essentielle du traitement de l’arthrose. Elle fait appel essentiellement aux anti-infl ammatoires non stéroïdiens. • 125 • Eviter l’ankylose articulaire est un élément essentiel de la thérapeutique de la dégénérescence articulaire. L’articulation atteinte doit continuer à être mobilisée de manière active par un exercice adapté ou de manière passive par des exercices de rééducation fonctionnelle. Enfi n, dans certains cas avancés, il peut être nécessaire de procéder à un lavage articulaire. Le lavage articulaire élimine toute la synovie présente dans l’articulation et, de ce fait, toutes les cytokines pro-infl ammatoires. L’association d’un lavage articulaire et d’une corticothérapie intra-articulaire peut entraîner une récupération fonctionnelle de qualité pendant de nombreuses semaines. CONSERVATION ARTICULAIRE IMPOSSIBLE Dans quelques cas particuliers, il n’est pas possible de conserver l’articulation. C’est le cas, par exemple, lors de destruction articulaire, lors d’impossibilité de stabilisation satisfaisante de l’articulation et lors d’échec du traitement médical. >< Confl its d’intérêts Néant. Physiotherapy : current evidence ! B. BOCKSTAHLER PD, DVM, CCRP, Klinik für Chirurgie und Augenheilkunde, Ambulanz für Physiotherapie und Akupunktur & Arbeitsgruppe für Bewegungsanalytik Klinisches Department für Kleintiere und Pferde Veterinärmedizinische Universität Wien Veterinärplatz 1, A-1210 VIENNE During the past decade, veterinary physical therapy and rehabilitation has gained more and more importance, but there is still a lack of clinical studies which prove the benefi ts of this kind of therapy. Nevertheless, researcher performed several studies to show the effects of different treatment modalities. Especially after surgery for correction of CCL defi ciency protocols of early intensive physiotherapy have been investigated1,2,3,4 . For example Marsolais et al². set out to determine coxofemoral, stifl e and tarsal joint range of motion (ROM) and angular velocities during swimming and walking in healthy dogs and in dogs that have undergone surgical treatment of a ruptured CCL. Conclusions of this study would suggest that if ROM is a factor in the rate or extent of return to function in CCL rupture patients, then aquatic rehabilitation would likely result in a better overall outcome than walking alone. Monk et al. showed that after TPLO in CCL-defi cient dogs, early physiotherapy intervention should be considered as part of the postoperative management to prevent muscle atrophy, build muscle mass and strength, and increase stifl e joint fl exion and extension ROMs. Also other kinds of therapeutic exercises have been investigated to prove their value in improving the joint mobility. Richards et al. showed that while walking up stairs, dogs show an increased fl exion of the stifl e and the hock, the extension of the stifl e is increased and occurs earlier than during normal walk. Walking down stairs results in an increased fl exion of all joints of the hind legs and a decreased extension of the hip joint5 . And Holler et al found during Cavaletti work, compared to normal walk a higher fl exion of the hock and stifl e as well an increased extension of the stifl e joint. During incline (11 %) we found an increased fl exion of the hip and decreased extension of the stifl e, going decline (11 %) the hock is less extended than during level walking and the hip is less fl exed6 . Also the function of different muscles are under investigation: Lauer at al. 9 investigated the hamstrings and the quadriceps during walking inclines/declines. In the beginning of the stance phase, activity of the hamstring muscle group was signifi cantly increased when walking at a 5 % incline versus a 5 % decline. In the end of the stance phase, that activity was signifi cantly increased when walking at a 5 % incline versus at a 5 % decline or on a fl at surface. Activity of the gluteal and quadriceps muscle groups was not affected when treadmill inclination changed. Beside the effects of physical therapy after CCLR surgery, different treatment modalities for patients with orthopedic disorders have been investigated. In a recent paper, Mueller et al. described the benefi ts of therapeutic ultrasound in the treatment of avulsion of the gastrocnemius muscle. Some promising results have been published for the use of extracorporeal shockwave therapy as a treatment modality in the osteoarthritic patient7,8 , . Important results have been presented by Mlacnik et al. 9 which showed that the combination of a weight management program with physical therapy leads to a better weight loss and improvement of existing lameness than a sole dietary program. In conclusion, the scientifi c work during the last years shows that veterinary physical therapy contributes to an accelerated rehabilitation after surgery and improves the quality of life of dogs suffering from chronic musculoskeletal disorders. Nevertheless, to ensure that veterinary physical therapy becomes an evidenced based method there is a need of more well designed controlled clinical studies. • Bibliography 1. Marsolais GS, Dvorak G, Conzemius MG. Effects of postoperative rehabilitation on limb function after cranial cruci- ate ligament repair in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220:1325–1330.
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