Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
Bien initier une antibiothérapie lors de pyodermite
canine D. HÉRIPRET
DMV, CES Derm Vet, Dip ECVD, Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis –
43 avenue Aristide Briand – F-94110 ARCUEIL
La gestion thérapeutique d’une pyodermite bactérienne canine passe par plusieurs
étapes : (i) reconnaissance d’une pyodermite, (ii) évaluation de cette pyodermite, (iii)
choix d’un traitement topique, et/ou systémique, (iv) antibiothérapie probabiliste, (v)
connaissance des antibiotiques utilisables, (vi) posologie adaptée, (vii) suivi thérapeutique
(viii) évaluation et traitement d’une éventuelle cause sous-jacente.
La reconnaissance d’une pyodermite bactérienne se fait surtout sur des critères cliniques
et cytologiques.
Son évaluation (superfi cielle ou profonde, localisée ou étendue) oriente le choix du
type de traitement : topique (acide fusidique) pour des pyodermites localisées, systémique
pour des pyodermites plus étendues.
L’antibiothérapie probabiliste tient compte de la nature du germe en cause (Staphylococcus
pseudintermedius (SPI) dans environ 80 % des cas) et du tissu cible
(peau enfl ammée). Le recours à l’antibiogramme est rarement utile en première intention
sauf dans des cas particuliers (pyodermite profonde surtout, suspicion de pyodermite
à Pseudomonas,..). Il faudra, bien sûr, choisir un antibiotique satisfaisant
les principes généraux de l’antibiothérapie cutanée (activité sur les Staphylocoques
producteurs de bêta-lactamases, cinétique adéquate, bonne pénétration cutanée,
activité dans les tissus enfl ammés voire dans le pus, action bactéricide, absence d’effets
secondaires, mode d’administration aisée, faible production de résistance). En
revanche, la bactériologie et l’antibiogramme seront obligatoires en cas de pyodermite
récidivante ou rebelle malgré un premier traitement probabiliste bien conduit.
Le choix de l’antibiotique devra s’orienter en premier vers des antibiotiques ayant gardé
une activité supérieure à 90 % sur SPI au fi l des ans (catégorie 1) : acide fusidique
(topique uniquement), céfalexine (15-30 mg/kg matin et soir), amoxycilline+acide
clavulanique (12,5-15 mg/kg 2 à 3 fois par jour). On peut aussi utiliser des antibiotiques
de catégorie 2, ayant une activité de l’ordre de 70 % sur SPI, pour des infections
récentes et peu étendues (clindamycine, suladimethoxine-triméthoprime). Les
antibiotiques de catégorie 3 doivent être utilisés seulement dans des cas bien particuliers
et souvent sur antibiogramme (fl uoroquinolones, céfovécine voire doxycycline
dans des indications spécifi ques). A l’heure actuelle, il est éthiquement indéfendable
d’envisager l’emploi d’antibiotiques humains (rifampicine, imipenème,
vancomycine) même en cas d’infection par des staphylocoques méti-résistants.
Le respect de la posologie est primordial et il est préférable d’être au-dessus de la
dose recommandée plutôt qu’en dessous (attention aux chiens de 11 ou 12 kg recevant
une dose pour 10 kg par exemple).
La durée de traitement sera évaluée par le suivi, indispensable pour une bonne gestion
des infections cutanées. On considère classiquement que la durée de traitement
est de 3 semaines pour une pyodermite superfi cielle et de plus de 6 semaines pour
une pyodermite profonde. Il est préférable de réfl échir en terme de « période de sécurité
» (poursuite de l’antibiothérapie au-delà de la guérison clinique) : 7 à 10 jours
pour une pyodermite superfi cielle et 2 à 4 semaines pour une pyodermite profonde.
Il faudra idéalement revoir les animaux sous traitement, à 3 semaines pour des
pyodermites superfi cielles et à 6 semaines pour des pyodermites profondes.
L’évaluation d’une cause sous-jacente est indispensable surtout lors de pyodermite
rebelle ou récidivante. Cette évaluation se fera dès à la première consultation (recherche
de démodécie, de DAPP par exemple) mais surtout lors du contrôle : l’amélioration
de l’infection cutanée permettra de mieux évaluer les symptômes d’une cause
sous jacente jusque-là éventuellement masqués ou confondus avec les symptômes de
pyodermite (dermatite atopique surtout).
>< Confl its d’intérêts
• Le Dr D. Héripret a eu des relations fi nancières avec le laboratoire
Bayer.
Quand et comment moduler le traitement d’un
pemphigus foliacé ?
A. MULLER, E. GUAGUÈRE
DMV, Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, 598 avenue de Dunkerque,
F-59160 LOMME
Les dermatoses auto-immunes (DAI) sont rares chez les carnivores domestiques
(moins de 1 % des dermatoses du chien), mais, parmi elles, les pemphigus (foliacé,
érythémateux, vulgaire, paranéoplasique) sont les plus fréquemment rencontrés, en
particulier chez le chien.
PRINCIPES DE TRAITEMENT
Les pemphigus sont défi nis d’un point de vue immunologique par le dépôt d’autoanticorps
sur la membrane des kératinocytes, plus précisément au niveau des desmosomes
qui assurent la cohésion interkératinocytaire. La fi xation de ces auto Ac
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entraîne une perte d’adhérence entre les kératinocytes appelée acantholyse. Dans le
pemphigus foliacé (PF), cette acantholyse se produit dans les couches superfi cielles
de l’épiderme (pemphigus superfi ciel).
Bien que chez l’Homme, de nombreuses causes aient été identifi ées ou suspectées
(médicaments contenant un groupement thiol ou amide, herpès virus, lymphome,
tumeur colique, UV, etc.), la plupart des cas chez les carnivores domestiques n’ont
aucune étiologie établie (à l’exception des rares cas de pemphigus médicamentoinduits
et de pemphigus paranéoplasiques) ; le traitement sera donc le plus souvent
fondé sur une immunomodulation, d’emblée massive (forte dose d’attaque) pour obtenir
des résultats satisfaisants à moyen/long terme.
Se rappeler au préalable que si un doute subsiste dans le diagnostic de PF (pustulose
acantholytique non caractéristique cliniquement d’un PF) et compte tenu de la possibilité
d’une acantholyse lors de pyodermite ou de dermatophytie, il peut être prudent
de réaliser une culture fongique et une antibiothérapie, avant de mettre en place une
immunosuppression.
PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE CLASSIQUE
Le protocole classique fait appel à la prednisolone (2 à 4 mg/kg/j PO en 2 PQ) jusqu’à
disparition des lésions, puis diminution de la posologie jusqu’à obtention de la dose
minimale effi cace. Ce traitement est poursuivi à vie, avec parfois des rechutes nécessitant
la reprise d’une dose d’attaque pendant quelques jours à semaines. Des traitements
topiques antiseptiques sont généralement associés pour leur effet apaisant sur
les lésions et pour la prévention des complications infectieuses potentielles.
QUAND MODULER ?
Les trois raisons amenant à moduler la thérapeutique immunosuppressive sont les
suivantes : effi cacité insuffi sante (persistance des lésions après 1 à 2 mois), effets
secondaires trop importants de la corticothérapie (PUPD, polyphagie, hépatopathie,
infections répétées, calcinose, modifi cations comportementales, diabète…) et recherche
d’une dose minimale effi cace lors d’un bon contrôle du pemphigus. Notons
ainsi que plusieurs études tendent à montrer une bonne réponse à la corticothérapie
(+/- azathioprine), mais aussi une apparition fréquente d’effets secondaires, conduisant
même à l’euthanasie de plus de la moitié des cas dans l’année qui suit la mise
en place du traitement. D’autres études (Carlotti et coll., PMCAC, 2009) donnent
cependant des pourcentages de survie bien plus élevés.
COMMENT MODULER ?
La modulation se fonde soit sur la modifi cation de la dose ou de la fréquence d’administration
de la prednisolone, soit sur l’ajout de molécules supplémentaires ou le
remplacement de la prednisolone (par un autre corticoïde ou un autre immunosuppresseur).
Modifi cation de la fréquence
C’est le cas de fi gure le plus fréquent. Dès le contrôle correct des lésions (entre 1 et
3 mois), la dose de prednisolone est diminuée : passage en jours alternés pendant
1 à 2 mois, puis tous les 3 jours pendant 2 mois, puis 2 fois par semaine si possible.
En cas de réapparition des lésions de PF, soit une réinduction à 2-4 mg/kg/j peut être
réalisée, soit uniquement un retour à la dose précédemment effi cace.
Modifi cation de la dose initiale
Thierry Olivry (Congrès mondial de Dermatologie Vétérinaire, Hong Kong 2008) a
présenté récemment les résultats encourageants d’un protocole fondé sur une corticothérapie
à très forte dose (10 mg/kg/j de predisolone par voie orale) pendant 3
jours, puis passage à 1 ou 2 mg/kg/j (avec possibilité de répéter les phases de 3 jours
à forte dose, mais avec au moins 7 jours entre ces phases). Ce protocole nécessite
une hospitalisation à l’initiation du traitement, mais permettrait de diminuer très
rapidement les doses de corticoïdes et serait mieux toléré que le protocole classique.
Une variante consiste à d’emblée prévoir des cycles de 3 jours à 10 mg/kg et 5 jours à
1 mg/kg/j, jusqu’à disparition des lésions et ensuite le protocole classique. Une autre
variante, plus « légère », est de réaliser l’induction avec des cycles de 3 jours à 10 mg/
kg/j et 5 jours sans prednisolone.
Ajout d’un autre immunosuppresseur
Le plus souvent, l’ajout d’azathioprine (Imurel ND à 1 mg/kg tous les jours ou tous
les 2 jours) est envisagé. Dans notre pratique, nous débutons même d’emblée avec
les 2 molécules (prednisolone et azathioprine). Après stabilisation des lésions, la corticothérapie
est diminuée à tous les 2 jours puis progressivement les 2 molécules
à tour de rôle jusqu’aux doses minimales effi caces (généralement prednisolone et
azathioprine 2 fois par semaine). Les effets secondaires connus de l’azathioprine sont
une myélosuppression, une pancréatite (rare) et surtout une hépatite (réversible et
apparaissant surtout pour des posologies de 2 à 2,5 mg/kg/j). Une perspective intéressante
est la substitution de l’azathioprine par le lufl énomide (Arava ND, 2 à 4 mg/
kg/j), qui, quoique plus coûteuse, semble être une molécule mieux tolérée et effi cace
dans les maladies auto-immunes canines. Des études suffi samment vastes sont toutefois
nécessaires avant de préconiser son emploi.