Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE a nécessité une reprise chirurgicale : cet animal présentait une plaie de grande taille située sur le coude. L’immobilisation du membre a été délicate. En outre, l’olécrane a été à l’origine du développement d’une escarre par pression sur le lambeau. Un lambeau bipédiculé aurait été mieux indiqué. Quoi qu’il en soit, toutes les plaies ont cicatrisé et surtout le matériel d’ostéosynthèse a été immédiatement protégé après sa mise en place. Les pertes de substance même de très grande taille ont pu être couvertes par un lambeau vascularisé, ce qui augmente les chances de réussite. Les durées de cicatrisation ont pu être considérablement abaissées grâce à ces lambeaux directs à distance. >< Confl its d’intérêts Néant. Programme général CHIRURGIE OSSEUSE Fistules oro-nasales : chirurgie récidivantes E. VIGUIER PhD, Dipl ECVS, Professeur de chirurgie des animaux de compagnie, Campus vétérinaire de Lyon, Vet Agro Sup., 1 av. Bourgelat F-69280 MARCY L’ETOILE Les fi stules oro-nasales congénitales ou acquises nécessitent un traitement chirurgical dont les récidives sont fréquentes si les choix des techniques de reconstruction et les principes de base de la chirurgie orale ne sont pas respectés, ou si le tissu est de mauvaise qualité. Nous envisagerons d’abord les différents types de fentes palatines et fi stules oro-nasales puis nous présenterons les différentes techniques de reconstruction. GÉNÉRALITÉS ET DÉFINITIONS Les fi stules oro-nasales et les fentes palatines sont des communications anormales entre la cavité orale et les cavités nasales. On distingue des formes congénitales et acquises Les fentes palatines congénitales intéressent une partie ou la totalité du palais et proviennent d’une anomalie de fermeture du palais. Le palais est constitué de deux parties, le palais primaire crânial au trou incisif et le palais secondaire caudal au trou incisif. Les fentes palatines congénitales sont rares chez le chat, mais plus fréquentes chez les chiens. Les fentes palatines primaires correspondent à des fentes palatines du palais primaire s’étendant plus ou moins du trou incisif aux lèvres de façon uni ou bilatérale. Les fentes palatines primaires isolées sont rares. Les races brachycéphales et les chiens mâles sont les plus atteints, et le côté gauche plus que le droit. Les fentes palatines secondaires s’étendent du palais mou au trou incisif, elles peuvent n’intéresser que le palais mou ou le palais mou et le palais dur. Elles peuvent être seules ou associées à des fentes palatines primaires. Elles sont plus fréquentes que les précédentes. Les fentes palatines acquises et les fi stules orales sont secondaires à un traumatisme, une résection chirurgicale d’une lésion maxillaire ou une avulsion dentaire maxillaire. Les fi stules oronasales consécutives à des traumatismes faciaux ainsi que les fractures maxillaires sont fréquentes chez les chats. Chez les chiens, les fi stules oronasales font suite fréquemment à des affections périodontales graves accompagnées de la résorption de l’os maxillaire dentaire. Les échecs chirurgicaux de la reconstruction des fentes palatines conduisent à des fi stules oro-nasales SIGNES CLINIQUES Les fentes palatines congénitales se caractérisent par une régurgitation par le nez de liquide ou d’aliment lors de la succion, certaines ne permettent pas au jeune de survivre. Les signes cliniques les plus rencontrés sont les écoulements nasaux, purulent ou hémorragiques, uni ou bilatéraux ; des aliments cheminent par les voies nasales et entretiennent les infections naso-sinusales. DIAGNOSTIC Il repose sur les symptômes et un examen visuel de la cavité orale confi rme le diagnostic. Un examen approfondi sous anesthésie permet une exploration des périodontites. Un examen radiologique permet une évaluation du support osseux périlésionnel par une recherche de modifi cations osseuses, de lyse à la suite de tumeurs, d’infections ou de déformations. Les superpositions avec les dents peuvent gêner la visualisation ; ainsi le CT Scan offre un atout incontestable en permettant la réalisation de coupes orientées précises et une reconstruction tridimensionnelle de la zone intéressée. Les radiographies du thorax permettent la recherche des pneumonies par fausses déglutitions. • 32 • TRAITEMENT Il est chirurgical, les corrections des fentes palatines congénitales sont possibles dès que l’animal peut supporter l’anesthésie et la chirurgie (vers 6 à 8 semaines). Il est préférable de le faire plus tardivement pour améliorer le pronostic. Pour les formes graves, une alimentation par sonde œsophagienne permet de retarder la décision opératoire. Le principe de réparation des fentes palatines et des fi stules oronasales repose sur la reconstruction d’un lambeau muco-périosté, gingival ou buccal, ou les deux, afi n de couvrir la perte de substance. Règles pour éviter les récidives : A -le lambeau doit être de taille supérieure à celle de la communication B -les bords de la plaie doivent être proprement incisés afi n d’éviter les non cicatrisations (non unions). C -préserver la vascularisation, dont les artères platines (voir anatomie, lors des incisions ou lors du prélèvement). D -pas de coagulation par bistouri électrique sur la muqueuse déplacée E -manipulation atraumatique des tissus, pas de pinces mais traction par fi ls et crochets. F -les lignes de sutures doivent être placées sur du tissu conjonctif fi breux ou osseux, G -pas de tension sur les sutures, bonne mobilisation du lambeau et prises de berges larges sans serrer. Sutures, résorbables ou non, monobrin, sujet simple apposant en deux plans si possible afi n de diminuer les tensions. Les sutures non résorbables doivent être retirées (très souvent sous anesthésie) avec un contrôle précis de la cicatrisation (prévention des risques de récidives). Réparation du palais primaire : Le plancher de l’orifi ce nasal (narine inachevée) est comblé par un lambeau de la lèvre de manière à refermer les fi ssures nasale et cutanée de la lèvre. Réparation du palais secondaire : Les deux méthodes les plus fréquemment utilisées sont les lambeaux bipédiculés de glissement et les lambeaux de recouvrement. La fermeture d’une fi stule oronasale se réalise à l’aide d’un lambeau muqueux gingival ou buccal ou d’un lambeau mucopériosté décollé du palais dur ou une combinaison des deux. COMPLICATIONS Les déhiscences sont les complications les plus fréquemment rencontrées. Elles sont dues à des diffi cultés techniques ou à des tissus de mauvaise qualité, notamment après radiothérapie. La prévention d’auto mutilation doit être considérée et réalisée par la mise en place de collier Élisabéthain dès le réveil de l’animal. La douleur doit être très bien contrôlée. >< Confl its d’intérêts Néant. Courtes Communications La prothèse de la hanche amplitude à double mobilité bilan de 3 ans de pose J-L CHANCRIN, A. AUTEFAGE, S. PALIERNE ENVT – 23 Chemin des Capelles – F-31076 TOULOUSE Cedex Parmi les complications les plus fréquentes liées aux prothèses de hanche (PTH) rapportées dans la littérature vétérinaire, on retrouve, entre autres, les luxations et les descellements aseptiques de la tige fémorale. Dans le but d’améliorer les résultats et en particulier de diminuer l’incidence des descellements aseptiques nous avons développé depuis 8 ans une prothèse totale cimentée dont les caractéristiques géométriques ont été déterminées à la suite d’une importante étude morphométrique du fémur du chien. Le but principal était d’obtenir un centrage optimal de la tige dans la cavité médullaire ; les contacts os-prothèse étant une des causes majeures de descellement aseptique. Ce but a été atteint en optant pour une nouvelle technique d’ostéotomie du col dite trochantéro-diaphysaire (elle se caractérise par un trait de coupe perpendiculaire à l’axe de la diaphyse et un deuxième parallèle à cette dernière) et en dotant la tige fémorale de centreurs distaux. D’autre part la qualité du cimentage a été améliorée en assurant un certain degré de pressurisation du manteau de ciment grâce à l’introduction préalable d’un obturateur fémoral distal résorbable. A ce jour nous avons implanté 169 tiges de ce type et nous ne déplorons que 2 cas de descellement aseptique soit 1.18 %. Depuis 3 ans nous avons opté pour une nouvelle prothèse (la tige restant inchangée) dite à double mobilité. Le système à double mobilité se compose d’une cupule cimentée en acier et d’un insert polyéthylène mobile dans la cupule. Ainsi nous nous trouvons en présence de deux articulations concentriques :
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE • articulation de la tête fémorale dans la concavité de l’insert polyéthylène : la « petite » articulation ; • articulation de la convexité de l’insert dans la cupule métallique : la « grande » articulation. Le principe de fonctionnement dynamique est le suivant : le système se compose de deux articulations constituées de matériaux de même nature, l’index polyéthylène conduisant à un coeffi cient de friction identique pour les deux articulations. En revanche le couple de frottement qui est le résultat d’un indice de friction rapporté à une surface de contact articulaire est plus important dans la « grande » articulation. Plus ce couple de frottement est élevé et plus il requiert d’énergie pour le mobiliser. Dans le cas qui nous intéresse avec une grande et une petite articulation à friction égale, le couple de frottement est donc plus important dans la grande. La petite articulation étant la première à se mobiliser, la grande ne se mobilisant que lorsque le col de tige vient en butée ; elle est très peu sollicitée ce qui explique la faible usure à ce niveau. Les deux mobilités permettent d’obtenir des amplitudes articulaires importantes et une grande stabilité intra-prothétique. Le risque de luxation est donc considérablement réduit. A ce jour nous avons implanté 45 prothèses à double mobilité (les cas retenus bénéfi cient d’un recul postopératoire de 6 mois minimum). Nous ne déplorons aucune luxation prothétique et ceci même sur des cas à haut risque de luxation (reprise de PTH antérieure, pose sur luxation coxo-fémorale récidivante et dysplasie du jeune avec laxité articulaire majeure). La seule complication rencontrée a été un descellement de la cupule métallique de nature aseptique. Nous travaillons actuellement sur un métal back impacté. Le nombre de cas est encore insuffi sant pour en tirer des considérations défi nitives mais le faible pourcentage de descellement aseptique de la tige fémorale trochantéro-diaphyaisre (1.18 % sur 169 tiges implantées) et l’absence de luxation sur les 45 premières cupules à double mobilité posées nous confortent dans l’option choisie pour diminuer l’incidence des complications de la chirurgie de prothèse de hanche canine. >< Confl its d’intérêts Néant. Dénervation ventrale de la hanche associée à une myectomie du pectiné chez le chien : étude rétrospective sur 52 cas A. DENEUCHE, A. GANNE, F. COLLARD Clinique vétérinaire VET 24, 994 avenue de la République, F-59700 MARCQ-EN-BAROEUL La dénervation de la capsule articulaire coxo-fémorale est une technique chirurgicale antalgique palliative lors de dysplasie de la hanche chez le chien. Elle consiste à supprimer l’innervation sensitive de la capsule articulaire coxo-fémorale. Après l’intervention par abord latéral, certains chiens continuent de présenter une boiterie et une douleur à la palpation du pectiné. Le but de l’étude est d’évaluer l’effi cacité de la dénervation de la hanche par abord ventral associé à une myectomie du pectiné. MATÉRIELS ET MÉTHODES Cinquante-deux chiens de plus de 10 mois sont présentés pour une atteinte coxofémorale dégénérative secondaire à une dysplasie de la hanche. Les animaux inclus dans l’étude rétrospective répondent peu ou pas au traitement médical (AINS). L’arthrose coxo-fémorale est évaluée radiologiquement. Le degré de boiterie préopératoire est évalué par les propriétaires sur une échelle visuelle analogique (0 = absence de boiterie à 10 = boiterie sans appui). Le chien est installé en décubitus dorsal pour l’intervention. La dénervation de la hanche et la myectomie du pectiné sont effectuées par abord ventral. Le muscle pectiné est isolé, une myectomie de 2 cm est effectuée. La partie ventrale de l’acétabulum est exposée médialement au ligament acétabulaire transverse. Le cortex osseux bordant l’insertion de la capsule articulaire est abrasé à la fraise chirurgicale. L’abrasion est initiée sur la partie ventrale de l’acétabulum et étendue craniolatéralement en rétractant les fessiers. Les chiens reçoivent un AINS durant 10 jours en postopératoire. Un suivi est effectué 90 jours après l’intervention. Une nouvelle évaluation est demandée aux propriétaires. Les scores pré et postopératoires sont comparés. (SAS version 8.2, p < 0.05). RÉSULTATS Entre 2006 et 2008, 99 dénervations ont été effectuées. Les dénervations ventrales bilatérales ont concerné 47 chiens, unilatérales 5 chiens. Les chiens inclus dans l’étude ont un poids moyen de 28 kg (15-65), un âge moyen de 21 mois (10-71). Les scores préopératoires sont compris entre 3.44 ± 2.22 à 7.56 ± 4.13. Aucune complication peropératoire majeure n’a été observée. Une majorité de propriétaires (n = 45) constate une amélioration dans le délai d’une semaine après l’intervention. Les scores de boiterie postopératoire s’échelonnent entre 1.12 ± 1.08 à 3.12 ± 2.23. Le score moyen est signifi cativement diminué trois mois après l’intervention. (p < 0.034) 94 % des propriétaires (49/52) sont satisfaits ou très satisfaits de l’amélioration clinique. La boiterie est totalement résolue chez 20 chiens. Aucun chien n’a été aggravé cliniquement après l’intervention, aucun cas de luxation coxo-fémorale n’est constaté. • 33 • DISCUSSION La laxité articulaire est responsable d’un étirement de la capsule et d’une contracture musculaire compensatoire, qui jouent un rôle majeur dans l’origine de la douleur. La myectomie du pectiné améliore le confort chez le chien dysplasique : 78 % des cas traités présentent une amélioration signifi cative après la chirurgie, mais cette amélioration est temporaire. La dénervation coxo-fémorale permet de diminuer le score de douleur chez le dysplasique. En associant une myectomie du pectiné à la dénervation de la hanche, le confort du patient est amélioré. Aucun cas de luxation n’a été constaté en postopératoire : les fonctions proprioceptives de la hanche sont préservées en raison de l’intégrité de l’innervation sensitive dorsale. L’abord ventral permet de traiter les deux hanches durant le même temps opératoire sans avoir à repositionner l’animal. Cette chirurgie palliative est indiquée chez le chien atteint d’arthrose coxo-fémorale, tout particulièrement lorsque le traitement médical est nécessaire en permanence. Cette technique chirurgicale ne contre-indique pas la prothèse totale de hanche en cas de résultat clinique insuffi sant ou en cas de progression de l’arthrose. • Bibliographie Kinzel S., Von Scheven C., A. Buecker & al : Clinical evaluation of denervation of the canine hip joint capsule : a retrospective study of 117 dogs. Vet Comp Orthop Traumatol, 2002 ; 15:51-56 Sneling S.R., Wong W.T. : Denervation of the Craniodorsal Joint Capsule in Canine Hip Dysplasia : Initial Results in a Pilot Trial. Aus Vet Pract, 2004 ; 34 : 11 >< Confl its d’intérêts Néant. Réduction chirurgicale des luxations coxofémorales traumatiques chez le chien et le chat par ancres chirurgicales et prothèses extracapsulaires A. DENEUCHE, A. GANNE Clinique vétérinaire VET 24, 994 avenue de la République, F-59700 MARCQ-EN-BAROEUL La luxation coxo-fémorale traumatique est fréquente chez le chien et le chat. La suture ilio-fémorale appuyée sur ancre est une technique rapide, simple, effi cace, avec un faible taux de complications. MATÉRIELS ET MÉTHODES L’étude concerne 56 chiens et 12 chats. Tous les animaux sont atteints de luxation coxo-fémorale unilatérale, à l’exception d’un Terre-Neuve souffrant de luxation bilatérale. Aucun des patients ne présente d’atteinte dégénérative coxo-fémorale préopératoire. Un abord craniolatéral de la hanche est réalisé, l’acétabulum est nettoyé, la luxation réduite, la capsule articulaire suturée. Une ancre chirurgicale est placée crânialement à l’acétabulum, sur la partie ventrale de l’ilium, dorsalement à l’insertion du droit de la cuisse. Un forage de 2 mm est effectué caudocrânialement dans le grand trochanter. Un monofi lament de nylon de 50 à 100 lbs (25 à 45 kg) est utilisé sur 32 hanches (27 chiens ; 5 chats), une suture de polyester dec 6 est utilisée sur 37 hanches (29 chiens (1 bilatéral) ; 7 chats). Après passage trochantérien, le brin de nylon est glissé à travers le trou de l’ancre chirurgicale et les deux extrémités de la prothèse sont serties sur elles-mêmes. Un système autostatique permet d’ajuster la tension. Les sutures de polyester sont nouées sur l’ancre chirurgicale dont le serrage permet un ajustement de la tension. RÉSULTATS L’âge moyen des patients est de 4,5 ans (8 mois à 9 ans), le poids moyen de 3,8 kg pour les chats (1,8 à 8,2 kg) et de 19,2 kg pour les chiens (3,8 à 68 kg). Aucune complication peropératoire n’est constatée. Le membre opéré présente parfois une légère rotation interne transitoire. La reprise d’appui est précoce en 2,3 jours (1 à 4 j). Le chien atteint de luxations bilatérales est euthanasié pour récidive 3 jours après l’intervention. Une récidive est notée chez une femelle Husky à une semaine. La prothèse de nylon 80 lbs rompue est remplacée par une suture nylon 100 lbs (45 kg) avec une issue favorable. Chez les autres patients, aucune récidive n’est notée durant le suivi (3-23 mois). Aucune complication n’est constatée à moyen ou long terme dans toute l’étude. DISCUSSION L’effi cacité des sutures ilio-fémorales est démontrée pour la stabilisation des luxations coxo-fémorales chez le chien et le chat. Le taux de complications est limité par rapport aux autres techniques où les complications sont nombreuses. L’implantation de l’ancre chirurgicale doit être méticuleuse pour éviter toute lésion des éléments pelviens médiaux à l’ilium. Les ancres permettent de diminuer le temps opératoire par rapport à la technique du forage iliaque. L’ancrage des sutures dans l’origine du droit de la cuisse ne permet pas un ajustement précis de la tension. Les ancres chirurgicales facilitent le serrage de la prothèse extra-capsulaire.
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