Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE 2. Marsolais GS, McLean S, Derrick T, et al. Kinematic analysis of the hind limb during swimming and walking in healthy dogs and dogs with surgically corrected cranial cruciate ligament rupture. J Am Vet Med Assoc 2003;222:739–743. 3. Monk ML, Preston CA, McGowan CM. Effects of early intensive postoperative physiotherapy on limb function after tibial plateau leveling osteotomy in dogs with defi ciency of the cranial cruciate ligament. Am J Vet Res. 2006 Mar;67(3):529-36. 4. Johnson JM, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Rehabilitation of dogs with surgically treated cranial cruciate ligament-defi cient stifl es by use of electrical stimulation of muscles. Am J Vet Res 1997;58:1473–1478. 5. Richards, J., Holler, P., Bockstahler, B., Dale, B., Mueller, M., Burston, J., et al. (2010). A comparison of human and canine kinematics during level walking , stair ascent , and stair descent. Veterinary Medicine, 97, 92 - 100. 6. Holler, P., Brazda, V., Dal-Bianco, B., Lewy, E., Mueller, M., Peham, C., Bockstahler , B.: Kinematic motion analysis of the joints of the fore- and hind limbs of dogs during walking exercise regimens. AJVR, (2010) in press 6. Lauer, S. K., Hillman, R. B., Li, L., & Hosgood, G. L. (2009). Effects of treadmill inclination on electromyographic activity and hind limb kinematics in healthy hounds at a walk. American journal of veterinary research, 70(5), 658-64. doi: 10.2460/ajvr.70.5.658. 7. Dahlberg, J., Fitch, G., Evans, R. B., McClure, S. R., & Conzemius, M. (2005). The evaluation of extracorporeal shockwave therapy in naturally occurring osteoarthritis of the stifl e joint in dogs. Veterinary and comparative orthopaedics and traumatology : V.C.O.T, 18(3), 147- 52. 8. Mueller, M., Bockstahler, B., Skalicky, M., Mlacnik, E., & Lorinson, D. (2007). Effects of radial shockwave therapy on the limb function of dogs with hip osteoarthritis. The Veterinary record, 160(22), 762-5. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17545646. 9. Mlacnik, E., Bockstahler, B., Müller, M., Tetrick, M. A., Nap, R. C., Zentek, J., et al. (2006). Effects of caloric restriction and a moderate or intense physiotherapy program for treatment of lameness in overweight dogs with osteoarthritis. Journal of the American Veterinary Medical Association, 229(11), 1756-60. doi: 10.2460/javma.229.11.1756. >< Confl its d’intérêts Néant. Douleurs articulaires chroniques. Les moyens thérapeutiques médicaux B. BOUVY DMV, MS, Dip ECVS, Dip ACVS – CHV Frégis – F-94110 ARCUEIL Par défi nition scientifi que, une douleur chronique est persistante ou récurrente, dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale, répond mal au traitement approprié et est accompagnée d’altération durable du statut fonctionnel. Cette douleur, de niveau modéré à intense, caractérise l’arthrose dans ses phases évolutive et avancée (par opposition à la phase épisodique). L’arthrose est donc la cause essentielle de douleur articulaire « chronique et rebelle » du chien et du chat. Il s’agit d’une douleur complexe amplifi ée au niveau du système nerveux central par un phénomène d’hypersensibilisation. Cette conférence a pour objectif de faire état de ma pratique quotidienne des moyens thérapeutiques médicaux de cette maladie. Moyens qui s’appuient sur des donnés scientifi ques ou expertes, actuelles. PRÉALABLES À L’UTILISATION DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES Confi rmation de douleur articulaire chronique Au vu de la nécessité pour l’arthrose de traitement médical prolongé il est impératif de bel et bien confi rmer le diagnostic au préalable. Ceci sans méconnaître l’absence classique de corrélation entre radiographie et clinique. Le recueil des commémoratifs est une des clés du diagnostic. Il faut savoir laisser « raconter » les signes par la personne qui connaît l’animal au quotidien plutôt que de s’appuyer sur une interprétation diagnostique préconçue. La boiterie est un signe courant d’arthrose, mais pas exclusif (notamment chez le chat). Raideurs, diffi cultés de lever ou de coucher, diffi cultés de sauts ou d’escaliers, tremblements, diminutions spontanées de l’activité physique mais aussi modifi cations comportementales (vocalises, apathie, agressivité, appréhension, troubles de l’appétit) sont autant de signes communément rapportés et associables à l’arthrose. L’ensemble des signes étant fréquemment mis en rapport avec « le vieillissement ». Or, vieillir, n’est pas une maladie alors que l’arthrose en est une ! Au plan physique le praticien commencera par exclure une atteinte (concomitante ?) du système nerveux puis s’appliquera à examiner le développement musculaire des membres, et les articulations appendiculaires principales, une par une. Le relief augmenté, la présence de crépitation, l’ankylose et la douleur effective sont les principales caractéristiques articulaires à apprécier. Chez le chien, j’utilise couramment une grille multiparamétrique pour caractériser le stade fonctionnel en consultation. Bilan de santé Un Examen général approfondi et une analyse des conditions de vies font partie du bilan. Un bilan sanguin comprenant des données hématologiques et biochimiques (dont albumine, potassium (chez le vieux chat), valeurs rénales et hépatiques) est de rigueur avant toute décision de traitement long. • 126 • MOYENS THÉRAPEUTIQUES MULTIMODAUX Si l’on veut bien admettre que les moyens médicaux (par opposition aux moyens chirurgicaux) ne se résument pas à l’administration de médicaments, on intègre alors la notion de traitement multimodal de l’arthrose. Cette multi - modalité est représentée sous la forme d’une pyramide à 4 niveaux : - au niveau 1 (à la base) les ANALGESIQUES à LONG TERME ; - au niveau 2 la correction de l’excès pondéral et les mesures diététiques spécifi ques ; - au niveau 3 la bonne gestion de l’activité physique ; - au niveau 4 les mesures de rééducation fonctionnelle. Analgésiques à long terme La douleur articulaire chronique requiert une médication ciblée, précoce et de longue durée. Les analgésiques, en particulier les AINS vétérinaires dotés d’une AMM spécifi que, sont la base et le fondement du traitement médicamenteux de la douleur arthrosique. Ils le sont pour leurs propriétés anti-infl ammatoires au niveau articulaire et leurs propriétés analgésiques au niveau médullaire (action sur les mécanismes de l’hypersensibilisation centrale). Une revue systématique des publications sur la gestion de l’arthrose canine (Sanderson et al. 2009), conclut à, je cite : « une confortation de haut niveau (forte preuve) concernant l’effi cacité de carprofen, fi rocoxib et meloxicam à modifi er les signes d’arthrose ». Plus tôt la douleur chronique est traitée, moins ses conséquences risquent d’être graves. Ceci est scientifi quement prouvé chez l’homme. Les effets bénéfi ques des AINS sont temps-dépendants et non dose-dépendants. Un traitement prolongé signifi e des durées d’administration AINS d’au moins six semaines d’affi lée (avis des experts du groupe P.A.N.D.A en 2007). La dose testée dans les essais cliniques et approuvée par les autorités d’enregistrement est celle qui DOIT être recommandée dans les traitements longs (sauf cas particulier de l’IRC et éventuellement des vieux chats). Des RCP, effectives en France, autorisent actuellement des durées d’administration non limitées sous suivi vétérinaire ; p.ex. pour : carprofen, fi rocoxib, meloxicam (y compris chez le chat), tepoxalin, etc. Pour le mavacoxib une pause de 1 (à 2) mois est recommandée après 6,5 mois (7 administrations) chez le chien. L’effi cacité supérieure des traitements longs (>28jours) a également fait l’objet d’une revue systématique des publications chez le chien (Innes et al. 2010). Elle a mis en évidence une augmentation de l’effi cacité par rapport aux traitements courts (
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE tels) les « chondroprotecteurs » proposés pour « traiter » l’arthrose. Effectivement, il ne s’agit pas de médicament. Ils ne constituent pas un traitement médical de l’arthrose (par opposition aux analgésiques). Le groupe P.A.N.D.A. considérait qu’il n’existe pas, en médecine vétérinaire, de preuve scientifi que de l’effi cacité des « chondroprotecteurs » à améliorer le confort ou à endiguer les lésions associées à l’arthrose. Bonne gestion de l’activité physique Je ne fi xe pas de règle quantitative pour l’exercice autorisé chez un animal atteint de douleur articulaire chronique. Chaque cas est particulier. Pour moi c’est le bon sens qui doit prévaloir. Il se résume en 3 lettres : RMS. L’exercice devant être Régulier, Modéré et Surveillé. Mesures de rééducation fonctionnelle Le maillon faible de l’orthopédie vétérinaire, la rééducation fonctionnelle, se taille peu à peu une place à part entière dans les moyens médicaux de confort pour les douleurs articulaires chroniques. Ce qui est logique compte tenu de la physiologie articulaire qui repose sur le mouvement (« lotion is motion »). La rééducation, qui s’appuie sur l’hydrothérapie, les ultrasons, l’électrostimulation musculaire d’autres moyens, lutte effi cacement contre l’amyotrophie et l’ankylose ce qui rehausse la fonction articulaire en un cercle vertueux et bénéfi que pour endiguer la cascade arthrosique. • Bibliographie Fritsch DA : A multicentric study of the effect of dietary supplementation with fi sh oil omega-3 fatty acids on carprofen dosage in dogs with osteoarthritis. JAVMA 236 : 535 – 539, 2010. Innes JF, Clayton J, Lascelles BDX : Review of the safety and effi cacy of long-term NSAID use in the treatment of Canine osteoarthritis. Veterinary Record 166 : 226-230, 2010. Jaeger GT, Larsen S, Soli N, Moe L : Double-blind placebo-controlled trial of pain-relieving effects of the implantation of gold beads into dogs with hip dysplasia. Veterinary Record 158 : 722-726, 2006. P.A.N.D.A. Bouvy B, Genevois JP, Gogny M, Holopherne D, Mahler S, Rousselot JF : Guide de recommandations scientifi ques : Prise en Charge de la douleur arthrosique du chien. Publié par Boehringer, Merial, Pfi zer en 2007. Sanderson RO, Beat C, Flipo RM, Genevois JP, Macias C, Tacke S, Vezzoni A, Innes JF : Systematic review of the management of canine osteoarthritis. Veterinary Record 164 : 418-424, 2009. Sparkes AH, Lascelles BDX, Malik R, Sampietro LR, Robertson S, Sherk M, Taylor P : ISFM and AAFP consensus guidelines. Long term use of NSAIDs in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 12 : 521-538, 2010. >< Confl its d’intérêts Néant. Comment traiter un chien arthrosique malgré une insuffi sance rénale chronique T. CACHON (1) , J.-P. GENEVOIS (2) 1. DMV, dipl ECVS - 2. Service de chirurgie VetAgro-Sup-Campus Vétérinaire de Lyon - 1 Avenue Bourgelat – F-69280 MARCY L’ETOILE L’arthrose est une maladie dégénérative caractérisée par une dégradation du cartilage articulaire, une infl ammation chronique ainsi que par des remaniements périarticulaires. Il s’agit d’un processus chronique évoluant inexorablement sur le long terme. Le but du traitement de l’arthrose est de prévenir la douleur, de maintenir une utilisation et une amplitude articulaire satisfaisantes, afi n de conserver une activité aussi proche que possible de la normale. Le traitement de l’arthrose est qualifi é de « multimodal ». Il associe le plus souvent un traitement hygiénique (contrôle du poids, activité physique adaptée…) et un traitement médical (AINS, analgésique…). Chez l’animal âgé, des maladies intercurrentes peuvent compliquer la prise en charge du patient, notamment l’existence d’une insuffi sance rénale chronique. Cette dernière se caractérise par une diminution de la capacité de fi ltration du rein et modifi e l’élimination de certains médicaments. De plus, les AINS, principales molécules de l’arsenal thérapeutique du vétérinaire pour le traitement d’un animal arthrosique, sont potentiellement néphrotoxiques. Le vétérinaire doit donc adapter son traitement pour éviter d’aggraver les lésions rénales préexistantes. INSISTER SUR LE TRAITEMENT HYGIENIQUE Contrôle du poids Si le surpoids n’est pas une cause primaire d’arthrose, il est certainement un des principaux facteurs aggravants. Il est maintenant clairement établi que l’obésité accélère le développement des lésions cartilagineuses et exacerbe les signes cliniques associés à l’arthrose. Le contrôle du poids d’un animal arthrosique doit donc être une préoccupation constante pour le vétérinaire, notamment chez l’animal insuffi sant rénal pour limiter le recours à d’autres médications. • 127 • Adapter le mode de vie de l’animal Il faut proposer le maintien d’une activité physique adaptée et régulière. Cette dernière favorise la perte ou le contrôle du poids, maintient une musculature satisfaisante et prévient la perte d’amplitude articulaire. Elle va également de pair avec une diminution de la douleur et une amélioration de la fonction articulaire. Il est diffi cile de défi nir un programme d’activité universel. La fréquence et la nature de l’activité physique sont à adapter à chaque animal. De manière générale, le propriétaire doit privilégier une activité fréquente et de faible intensité. Des promenades courtes mais fréquentes sont bien plus bénéfi ques qu’une seule et longue balade hebdomadaire. La marche en laisse et la natation sont certainement les exercices les plus conseillés car ils limitent les impacts et donc les micro-trauma. La durée de l’exercice est à moduler en fonction de l’animal et de la fl uctuation des signes cliniques. Il convient d’arrêter l’activité avant l’apparition de la douleur. En cas de crise douloureuse aiguë, une mise au repos et un traitement analgésique adapté sont nécessaires. Physiothérapie Des séances de rééducation plus spécifi ques peuvent apporter une amélioration des symptômes. Cependant peu d’études ont prouvé l’effi cacité clinique de la physiothérapie pour la gestion de l’arthrose. Cette dernière peut permettre d’améliorer l’amplitude articulaire, de remuscler l’animal et de gérer des épisodes douloureux. Des mesures régulières de l’amplitude articulaire (goniométie), de la masse musculaire, de l’intensité de la douleur ou l’analyse de la marche (tapis de marche, plateau de force…) permettent d’objectiver les progrès de l’animal et ainsi d’inciter le propriétaire à poursuivre le traitement. L’application de chaleur sur l’articulation arthrosique permet d’agir sur la douleur. La chaleur permet en effet de diminuer le seuil de stimulation des nocicepteurs et favorise la décontraction musculaire ainsi que la vasodilation locale. « Chauffer » l’articulation avant l’exercice est donc bénéfi que. Le froid permet de diminuer l’infl ammation locale, provoque une vasoconstriction et procure un effet analgésique. La cryothérapie est donc indiquée pour diminuer les épisodes d’infl ammation aiguë lors d’exercice trop intense. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Chez l’animal insuffi sant rénal, le recours au AINS est, dans la majorité, des cas à éviter. En effet, en inhibant la formation des prostaglandines rénales, les AINS peuvent induire une hypoperfusion rénale. Ils peuvent donc majorer une insuffi sance rénale préexistante. Les antalgiques sensu stricto sont donc à privilégier : tramadol, amantadine, amitriptyline, gabapentine… Des injections (corticoïdes, acide hyaluronique) intra-articulaires ou des lavages des articulations les plus atteintes peuvent être recommandés pour éviter l’utilisation des AINS. Dans les cas graves ou lors d’insuffi sance rénale débutante, le recours au AINS peut être envisagé, après consentement éclairé du propriétaire et en respectant certaines règles. Tout d’abord, l’IRC diminuant l’élimination des AINS, il convient de diminuer la dose et/ou d’augmenter l’intervalle des traitements. On recherche la dose minimale effi cace. Il faut également veiller à maintenir l’animal normotendu et normovolémique. Enfi n, un suivi plus rapproché (visite mensuelle, éducation du propriétaire…) de l’animal est indispensable pour détecter au plus tôt une éventuelle aggravation de la pathologie rénale. LUTTE CONTRE LA DÉGRADATION DU CARTILAGE Beaucoup de « chondroprotecteurs » n’ont de « chondroprotecteurs » que le nom. Certains présentent une activité anti-infl ammatoire modérée au sein de l’articulation, qui peut permettre au long terme de réduire l’incidence des épisodes douloureux. Quel que soit leur effet réel ou supposé, il est donc intéressant de les prescrire précocement et sur le long terme notamment chez l’animal insuffi sant rénal. Nous manquons malheureusement d’études parfaitement pertinentes au plan scientifi que, démontrant leur effi cacité sur un plan clinique. Ainsi, le traitement de l’arthrose chez un animal insuffi sant rénal repose sur une approche multimodale notamment sur un traitement hygiénique rigoureux pour limiter, autant que faire se peut, le recours aux AINS. Cependant, ces derniers peuvent dans certains cas êtres utilisés sous réserve d’un contrôle rapproché de la part du vétérinaire. >< Confl its d’intérêts Néant. Douleurs articulaires chroniques ; supprimer l’articulation J.-L. CHANCRIN F- 83190 OLLIOULES Les techniques visant à supprimer une articulation sont essentiellement représentées par les excisions arthroplasties et les arthrodèses. Dans un cas comme dans l’autre, elles ne doivent être envisagées qu’après échec du traitement médical. De même,
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