Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Les luxations bilatérales sont plus diffi ciles à traiter étant donné les contraintes importantes qui s’exercent sur les hanches. Les sutures ilio-fémorales sont peu effi caces pour absorber les contraintes biomécaniques dans de tels cas. La stabilisation extra-articulaire assure une réduction coxo-fémorale durant la période de cicatrisation tissulaire. La fi brose périarticulaire assure ensuite le soutien nécessaire au maintien de la réduction. La dysplasie de la hanche, l’arthrose coxo-fémorale ou les atteintes orthopédiques multiples sont autant de limites à l’effi cacité des sutures ilio-fémorales extra-capsulaires. D’autres techniques telles que la triple ostéotomie pelvienne ou la prothèse totale de hanche sont alors à considérer. Aucune contention externe postopératoire n’a été nécessaire. La récupération clinique est rapide. Cette série de cas illustre l’intérêt des ancres chirurgicales et leur excellente contribution à la stabilisation des luxations coxo-fémorales traumatiques chez le chien et le chat. • Bibliographie 1. Martini FM, Simonazzi B, Del Bue M : Extra-articular absorbable suture stabilization of coxofemoral luxation in dogs. Vet Surg 2001 ; 30 : 468-475 2. Shani J, Johnston DE, Shahar R. Stabilization of traumatic coxofemoral luxations in dogs and cats, using extra-capsular suture between the origin of the rectus femoris muscle and the greater trochanter, in Proceedings of the 13th annual scientifi c meeting ECVS, Prague, July 2-4, 2004, 427-430. >< Confl its d’intérêts Néant. Corpectomie video assistée (CVA) : étude sur cadavres et résultats cliniques préliminaires D. LEPERLIER (1) , M, J.THIBAUD (2) , A. DEPREZ (1) , S. BLOT (2) ,V. VIATEAU (1) 1. Unité de chirurgie, 2. Unité de médecine, ENVA, 7 avenue du Général de Gaulle – F-94704 MAISONS-ALFORT Les hernies discales cervicales représentent jusqu’à 44 % des hernies discales du chien (Itoh et al, J. Vet Med Sci 2008). L’intervention standard est une corpectomie effectuée après abord ventral du rachis. En chirurgie humaine, les approches mini-invasives sont maintenant largement utilisées pour les interventions sur le rachis cervical et une réduction signifi cative des complications et de la douleur postopératoire a été rapportée (Mayer et al J. Neurosurgery 1993). Destandau, un pionnier de la chirurgie rachidienne mini-invasive a développé un outil spécial pour le traitement des hernies discales chez l’Homme : le Destandau Endospine (DE). Il est généralement utilisé de manière complètement endoscopique grâce à un guidage fl uoroscopique jusqu’au site chirurgical. Le DE permet d’obtenir d’excellentes conditions de visualisation en combinant le grossissement et l’éclairage de l’endoscope. En chirurgie vétérinaire, la faible qualité de visualisation de la partie la plus profonde de la corpectomie et la petite taille des patients rendent cette intervention délicate. Le but de notre étude a été d’évaluer la faisabilité sur cadavre d’une corpectomie mini-invasive utilisant le DE sans fl uoroscopie. Puis nous avons utilisé la technique sur 6 cas cliniques. ÉTUDE CADAVÉRIQUE Matériels et méthodes Deux approches non contiguës sont réalisées sur chacun des 8 cadavres de chien. À la suite de 4 de ces approches, une corpectomie vidéo assistée (CVA) est réalisée. Résultats Dans tous les cas, le bon espace intervertébral (EIV) était exposé sans utiliser de guidage fl uoroscopique. La longueur moyenne de l’incision était de 38 mm. Aucune structure anatomique majeure n’a été lésée. Dans 2 cas de CVA les sinus veineux ont été endommagés. ÉTUDE CLINIQUE Matériel et méthodes Six chiens consécutivement admis pour une corpectomie cervicale sont inclus. Tous avaient une hernie discale Hansen I, ils présentaient uniquement une cervicalgie. Résultats Dans tous les cas, les incisions cutanées étaient centrées sur l’EIV à traiter et le bon EIV fut fraisé. La longueur moyenne de l’incision était de 38 mm, la durée moyenne de l’intervention était de 50 minutes. Dans deux cas, une effraction d’un sinus veineux s’est produite. Les saignements ont pu être contrôlés par vidéo-assistance. Dans tous les cas, la qualité de visualisation a été subjectivement considérée comme supérieure à une corpectomie conventionnelle. Tous les animaux opérés avaient un examen neurologique normal une semaine et un mois après l’intervention. • 34 • DISCUSSION Il s’agit de la première étude sur l’utilisation de la CVA pour le traitement des hernies discales cervicales chez le chien. Dans notre étude, les principes d’accès de la chirurgie mini-invasive du rachis tels que défi nis par Mayer sont respectés : (Mayer, Springer-Verlag, 2006) : (i) les incisions sont de taille adéquate et correctement positionnées, (ii) l’abord est le moins traumatique possible, (iii) les dégâts collatéraux sont négligeables, et (iv) le traitement est effi cace et n’est pas limité par la taille de l’abord. La fl uoroscopie est rarement disponible dans les salles opératoires vétérinaires. L’identifi cation du bon EIV fut donc réalisée via une approche mini-invasive. Plus qu’une technique endoscopique, il s’agit d’une technique vidéo-assistée. Le fraisage de la corticale profonde, l’exérèse du ligament longitudinal dorsal et le retrait du matériel discal est l’étape la plus critique. Ce temps chirurgical a été nettement facilité par l’utilisation du DE grâce au grossissement, à l’éclairage d’excellente qualité et au large champ visuel. Les microscopes chirurgicaux sont une alternative. Néanmoins ils présentent des inconvénients tels que : (1) la nécessité de repositionner et d’ajuster la profondeur de champ ; (2) la nécessité d’une procédure de drapage spécifi que. Les lampes frontales et les lunettes loupes sont une autre option mais l’assistant n’a pas le même champ de vue ce qui rend son travail et l’enseignement moins effi caces. CONCLUSION Dans notre étude la CVA utilisant le DE s’est avérée être une technique rapide et sûre. Le grossissement, la qualité de l’éclairage et le large champ de vision ont facilité la procédure de décompression. >< Confl its d’intérêts Néant. Posters Fracture de Monteggia de type IV chez un chat I. IRUBETAGOYENA, T. LOPEZ, A. AUTEFAGE Unité de chirurgie, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse – 23 chemin des Capelles – F-31076 TOULOUSE cedex Les fractures de Monteggia sont défi nies comme étant des fractures de l’ulna associées à une luxation de la tête du radius. Ce cas clinique concerne la prise en charge d’une fracture de Monteggia de type IV chez un chat, associant une luxation craniolatérale de la tête du radius, une fracture du radius, de l’ulna et un déplacement important du fragment proximal du radius. CAS CLINIQUE Un chat européen, mâle, non castré d’un an, a été référé à la clinique de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse pour le traitement chirurgical d’une fracture ouverte du segment radius ulna, conséquence d’une morsure de chien 24 heures auparavant. A l’admission, le chat présentait une boiterie de soutien permanente du membre thoracique gauche, associé à un gonfl ement et à de l’œdème au niveau de l’avant-bras. Deux petites plaies punctiformes étaient visibles sur la face latérale de l’avant-bras. Des radiographies ont révélées une fracture transverse medio diaphysaire du radius, une fracture diaphysaire oblique multi esquilleuse de l’ulna et une luxation de la tête du radius. Ces découvertes étaient en faveur d’une fracture dite de Monteggia, de type IV. Au cours de l’intervention, le ligament annulaire s’est révélé être intact. La luxation de la tête du radius a été réduite. Celle-ci s’est révélée stable après fi xation par plaque vissée du radius et de l’ulna. A deux mois postopératoire, aucune boiterie n’était visible, l’examen orthopédique ne révélait aucune douleur à la manipulation du coude ou à la palpation du radius ou de l’ulna. Les radiographies montraient une cicatrisation correcte du radius et de l’ulna sans arthrose du coude. DISCUSSION Les fractures de Monteggia de type IV sont rares chez les animaux. L’association d’une luxation de la tête du radius sans lésion du ligament annulaire est peu commune. Cette situation clinique a permis une réduction stable de la luxation de la tête du radius après traitement des deux fractures ulnaires et radiales, sans l’utilisation, classiquement décrite, d’une vis radio-ulnaire proximale, responsable de nombreuses complications. >< Confl its d’intérêts Néant.
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Programme général COMPORTEMENT Comportements gênants persistants Stéréotypies : diagnostic différentiel et traitement C. BEATA DMV Comportementaliste DENVF – Dip. ECVBM-CA 353 A, bd Grignan – F-83000 TOULON Par leur côté rebelle et récidivant, les stéréotypies constituent toujours un défi pour le praticien. Elles dessinent souvent la frontière entre médecine comportementale et neurologie. Les spécialistes de chacune de ces disciplines ont tendance à se les approprier et leur prise en charge, leur interprétation font l’objet de nombreuses controverses qui infl uencent les traitements reçus et potentiellement l’évolution de ces affections. Comme souvent, la précision du recueil sémiologique, du diagnostic éventuel et l’ouverture d’esprit sur des hypothèses différentes et complémentaires vont constituer la garantie de la meilleure prise en charge possible, en sachant que les stéréotypies sévères sont plus souvent synonymes de cinglants échecs que de brillantes réussites. Les connaissances théoriques évoluent sans cesse et viennent donner des bases au diagnostic, et plus encore au diagnostic différentiel qui est une étape diffi cile mais primordiale. Le pronostic, la thérapeutique et la thérapie sont liés à la représentation que le praticien se fera du cas. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET BASES THÉORIQUES TOC, stéréotypies, épilepsie temporale partielle, les appellations sont parfois nombreuses pour des signes qui sont les mêmes. En même temps, le même nom est souvent choisi pour des affections aux caractéristiques cliniques et étiologiques très différentes. Nous retenons dans notre approche la défi nition d’Odberg : Une stéréotypie est un acte : identique, répété régulièrement, sans fonction évidente – inhabituel Il faut un stimulus extérieur pour en interrompre la séquence. En fait, peu de signes cliniques observables répondent totalement à cette défi nition et si le signal d’arrêt spontané est perturbé, il existe néanmoins dans une grande majorité des cas. Ceci explique la diffi culté à faire la part entre stéréotypie, activité substitutive stéréotypée, ou rituel pour le praticien non entraîné. Pour les vétérinaires comportementalistes, une stéréotypie est un symptôme qui doit être mis en perspective avec les autres symptômes existant chez l’animal pour aboutir à un diagnostic couvrant l’ensemble de ces signes. Bases neuro-anatomiques et neurophysiologiques des stéréotypies Dans les cas où une lésion nerveuse macroscopique est exclue, plusieurs structures cérébrales ont été identifi ées dans le déclenchement ou le maintien des stéréotypies. Le système limbique dans son ensemble est ainsi très régulièrement cité. Les ganglions de la base (surtout le noyau caudé) et le système septo-hippocampique sont plus précisément mis en cause. Ce sont en fait des boucles complexes d’interaction comme le système striato-nigro-pallidofuge qui peuvent être à la base de l’absence de contrôle d’une production motrice et d’une disparition de son signal d’arrêt. Les hypothèses neurotransmettrices, au gré des années et des auteurs, mettent le projecteur essentiellement sur trois types de neurotransmetteurs : la dopamine, la sérotonine et les endorphines. Ceci aura des implications sur le choix des molécules dans le traitement. Description des stéréotypies existant chez les animaux de compagnie Chez nos Carnivores domestiques plusieurs stéréotypies sont décrites par les propriétaires et observées par les praticiens. Luescher en a proposé une classifi cation Locomotrices : Suivant les espèces Poursuite de la queue (tail-chasing), tournis (spinning) mais aussi déambuler, sauter sur place, chasser des tâches de lumière ou rester immobile. Orales : mordillements, léchages, léchage d’objets, pica, claquement de bouche Agressives : auto agression sur une partie du corps (queue, postérieur) Vocales : aboiements rythmiques, miaulements persistants Hallucinatoires : fi xer des zones non remarquables, réveils brutaux avec attaques, sursauts sans raison. A lire cet inventaire, il est évident que sont mélangés des symptômes d’affections différentes, à la pathogénie différente et demandant une sémiologie plus fi ne pour autoriser un diagnostic différentiel correct. Diagnostic différentiel La première distinction vient donc de la place de la stéréotypie dans le motif de consultation : est-elle le symptôme unique ou largement majoritaire ? Ou est-elle un symptôme accessoire ? • 35 • Stéréotypie symptôme unique ou principal Quand la stéréotypie elle-même est le motif de consultation, de nombreux éléments vont entrer en compte pour permettre d’orienter ses recherches plutôt vers une lésion nerveuse ou une affection comportementale. La prévalence ethnique peut ainsi être un élément orientant le diagnostic. Ainsi les grattements d’oreille particuliers du Cavalier King-Charles sont maintenant reliés à la forte prévalence de syringomyélie dans cette race où plus de la moitié des lignées peuvent être atteintes. Les stéréotypies de léchages, voire d’absorption de tissu, sont retrouvées majoritairement chez les chats asiatiques. L’âge de début de la stéréotypie peut aussi donner des éléments d’orientation du diagnostic, mais toutefois cet élément est rarement univoque. Par exemple, le tournis du Bull-Terrier donne actuellement lieu à des controverses importantes. Pour certains auteurs, ces symptômes dans cette race relèvent de l’épilepsie partielle temporale. Pour l’École Zoopsychiatrique, certains de ces tournis s’inscrivent dans un tableau plus large incluant une phase prémorbide différente selon les sexes, une co-morbidité avec des troubles cutanés et seront diagnostiqués en syndrome dissociatif, parfois évoqué comme un modèle canin de la schizophrénie humaine. Dans ces cas-là, le début de l’affection est brutal en phase pubertaire ou de jeune adulte et plusieurs membres de la portée sont atteints. Il est important de garder en tête que les autres causes de tournis existent aussi chez le Bull-Terrier et que ce symptôme ne doit pas être synonyme de syndrome dissociatif dans cette race. Dans certains cas, l’étiologie environnementale est évidente. La restriction d’espace, les adaptations importantes imposées par la mise au travail d’un jeune animal sont les causes majeures de tableaux dominés par une stéréotypie comme dans la stéréotypie de contrainte du jeune chien. Stéréotypie symptôme secondaire Pour le vétérinaire comportementaliste, les stéréotypies sont souvent des découvertes au cours de l’interrogatoire ou sont visibles pendant la consultation mais ne constituent pas le motif. Seul un recueil soigneux de commémoratifs permettra souvent de faire la part entre un rituel social, une activité de substitution ou une vraie stéréotypie. Ces symptômes peuvent être retrouvés dans tous les états pathologiques (réactionnel, phobique, anxieux, dépressifs, réactionnels) et il n’y a donc pas d’équivalence entre ces symptômes et un diagnostic. PRONOSTIC, THÉRAPEUTIQUE ET THÉRAPIE DES STÉRÉOTYPIES En fonction du diagnostic établi, le pronostic et la prise en charge seront très différents Troubles nerveux Quand les stéréotypies sont reliées de façon certaine à des troubles nerveux, le traitement de choix peut être chirurgical comme dans la syringomyélie accompagné d’une prise en charge de la douleur avec, par exemple, de la gabapentine (Neurontin). Les stéréotypies reliées à des crises d’épilepsie partielle devraient être amendées par les anti epileptiques classiques comme les barbituriques (phénobarbital), en association ou non avec du bromure. Remarquons que, dans ces cas-là, il n’est pas rare que l’individu puisse souffrir d’anxiété liée aux manipulations, aux traitements ou à la douleur. Si cette anxiété est avérée, sa prise en charge sera bénéfi que. Troubles comportementaux Quand la stéréotypie ne peut pas être reliée à une hypothèse neurologique, c’est la prise en charge globale de l’affection qui apportera la meilleure solution. Stéréotypie symptôme unique ou principal Dans deux affections comportementales, nous allons retrouver la stéréotypie comme élément principal Stéréotypie de contrainte du jeune chien : c’est une affection anxieuse. La thérapie fera appel à la mise en place d’un programme de travail respectant le bien-être de l’animal. La thérapeutique sera choisie en fonction des symptômes. Comme cela a été décrit, ce sont principalement les molécules à visée dopaminergique (sélégiline 0,5 mg/kg SID) ou sérotoninergique (fl uoxétine 2-4 mg/kg SID) qui seront utilisées. Syndrome dissociatif : En cas de confi rmation de ce diagnostic, le pronostic est sombre. Les crises hallucinatoires sont diffi cilement contrôlables et peuvent être accompagnées d’épisodes agressifs sans régulation. La prescription en première ligne repose sur les neuroleptiques atypiques (de nouvelle génération) qui sont à la fois antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques. La risperidone est par exemple utilisée à 1 mg/m2 , SID. Stéréotypie symptôme secondaire La prise en charge d’une stéréotypie dans le cas d’un trouble de la communication et dans le cas d’un syndrome hypersensisbilité hypercativité ne sera pas la même. Thérapie et thérapeutiques seront reliées au diagnostic principal, aux symptômes exprimés et à leurs corrélats neurotransmetteurs. Si les molécules à visée sérotoninergiques (fl uoxétine déjà citée) sont intéressantes pour contrôler les stéréotypies liées à l’hyperactivité, ce sont parfois les antidépresseurs tricycliques qui auront l’effet le plus évident sur une stéréotypie quand elle est
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