Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
Programme général
COMPORTEMENT
Comportements gênants persistants
Stéréotypies : diagnostic différentiel et traitement
C. BEATA
DMV Comportementaliste DENVF – Dip. ECVBM-CA
353 A, bd Grignan – F-83000 TOULON
Par leur côté rebelle et récidivant, les stéréotypies constituent toujours un défi pour
le praticien. Elles dessinent souvent la frontière entre médecine comportementale
et neurologie. Les spécialistes de chacune de ces disciplines ont tendance à se les
approprier et leur prise en charge, leur interprétation font l’objet de nombreuses
controverses qui infl uencent les traitements reçus et potentiellement l’évolution de
ces affections. Comme souvent, la précision du recueil sémiologique, du diagnostic
éventuel et l’ouverture d’esprit sur des hypothèses différentes et complémentaires
vont constituer la garantie de la meilleure prise en charge possible, en sachant que
les stéréotypies sévères sont plus souvent synonymes de cinglants échecs que de
brillantes réussites. Les connaissances théoriques évoluent sans cesse et viennent
donner des bases au diagnostic, et plus encore au diagnostic différentiel qui est une
étape diffi cile mais primordiale. Le pronostic, la thérapeutique et la thérapie sont liés
à la représentation que le praticien se fera du cas.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET BASES THÉORIQUES
TOC, stéréotypies, épilepsie temporale partielle, les appellations sont parfois nombreuses
pour des signes qui sont les mêmes. En même temps, le même nom est
souvent choisi pour des affections aux caractéristiques cliniques et étiologiques très
différentes. Nous retenons dans notre approche la défi nition d’Odberg : Une stéréotypie
est un acte : identique, répété régulièrement, sans fonction évidente – inhabituel
Il faut un stimulus extérieur pour en interrompre la séquence. En fait, peu de signes
cliniques observables répondent totalement à cette défi nition et si le signal d’arrêt
spontané est perturbé, il existe néanmoins dans une grande majorité des cas. Ceci
explique la diffi culté à faire la part entre stéréotypie, activité substitutive stéréotypée,
ou rituel pour le praticien non entraîné. Pour les vétérinaires comportementalistes,
une stéréotypie est un symptôme qui doit être mis en perspective avec les autres
symptômes existant chez l’animal pour aboutir à un diagnostic couvrant l’ensemble
de ces signes.
Bases neuro-anatomiques et neurophysiologiques des
stéréotypies
Dans les cas où une lésion nerveuse macroscopique est exclue, plusieurs structures
cérébrales ont été identifi ées dans le déclenchement ou le maintien des stéréotypies.
Le système limbique dans son ensemble est ainsi très régulièrement cité. Les ganglions
de la base (surtout le noyau caudé) et le système septo-hippocampique sont
plus précisément mis en cause. Ce sont en fait des boucles complexes d’interaction
comme le système striato-nigro-pallidofuge qui peuvent être à la base de l’absence
de contrôle d’une production motrice et d’une disparition de son signal d’arrêt. Les
hypothèses neurotransmettrices, au gré des années et des auteurs, mettent le projecteur
essentiellement sur trois types de neurotransmetteurs : la dopamine, la sérotonine
et les endorphines. Ceci aura des implications sur le choix des molécules dans
le traitement.
Description des stéréotypies existant
chez les animaux de compagnie
Chez nos Carnivores domestiques plusieurs stéréotypies sont décrites par les propriétaires
et observées par les praticiens. Luescher en a proposé une classifi cation
Locomotrices : Suivant les espèces Poursuite de la queue (tail-chasing), tournis
(spinning) mais aussi déambuler, sauter sur place, chasser des tâches de lumière ou
rester immobile.
Orales : mordillements, léchages, léchage d’objets, pica, claquement de bouche
Agressives : auto agression sur une partie du corps (queue, postérieur)
Vocales : aboiements rythmiques, miaulements persistants
Hallucinatoires : fi xer des zones non remarquables, réveils brutaux avec attaques,
sursauts sans raison.
A lire cet inventaire, il est évident que sont mélangés des symptômes d’affections
différentes, à la pathogénie différente et demandant une sémiologie plus fi ne pour
autoriser un diagnostic différentiel correct.
Diagnostic différentiel
La première distinction vient donc de la place de la stéréotypie dans le motif de
consultation : est-elle le symptôme unique ou largement majoritaire ? Ou est-elle un
symptôme accessoire ?
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Stéréotypie symptôme unique ou principal
Quand la stéréotypie elle-même est le motif de consultation, de nombreux éléments
vont entrer en compte pour permettre d’orienter ses recherches plutôt vers une lésion
nerveuse ou une affection comportementale.
La prévalence ethnique peut ainsi être un élément orientant le diagnostic.
Ainsi les grattements d’oreille particuliers du Cavalier King-Charles sont maintenant
reliés à la forte prévalence de syringomyélie dans cette race où plus de la moitié des
lignées peuvent être atteintes.
Les stéréotypies de léchages, voire d’absorption de tissu, sont retrouvées majoritairement
chez les chats asiatiques. L’âge de début de la stéréotypie peut aussi donner des
éléments d’orientation du diagnostic, mais toutefois cet élément est rarement univoque.
Par exemple, le tournis du Bull-Terrier donne actuellement lieu à des controverses
importantes. Pour certains auteurs, ces symptômes dans cette race relèvent de
l’épilepsie partielle temporale. Pour l’École Zoopsychiatrique, certains de ces tournis
s’inscrivent dans un tableau plus large incluant une phase prémorbide différente selon
les sexes, une co-morbidité avec des troubles cutanés et seront diagnostiqués en
syndrome dissociatif, parfois évoqué comme un modèle canin de la schizophrénie
humaine. Dans ces cas-là, le début de l’affection est brutal en phase pubertaire ou
de jeune adulte et plusieurs membres de la portée sont atteints. Il est important de
garder en tête que les autres causes de tournis existent aussi chez le Bull-Terrier et
que ce symptôme ne doit pas être synonyme de syndrome dissociatif dans cette race.
Dans certains cas, l’étiologie environnementale est évidente. La restriction d’espace,
les adaptations importantes imposées par la mise au travail d’un jeune animal sont
les causes majeures de tableaux dominés par une stéréotypie comme dans la stéréotypie
de contrainte du jeune chien.
Stéréotypie symptôme secondaire
Pour le vétérinaire comportementaliste, les stéréotypies sont souvent des découvertes
au cours de l’interrogatoire ou sont visibles pendant la consultation mais ne
constituent pas le motif. Seul un recueil soigneux de commémoratifs permettra souvent
de faire la part entre un rituel social, une activité de substitution ou une vraie
stéréotypie. Ces symptômes peuvent être retrouvés dans tous les états pathologiques
(réactionnel, phobique, anxieux, dépressifs, réactionnels) et il n’y a donc pas d’équivalence
entre ces symptômes et un diagnostic.
PRONOSTIC, THÉRAPEUTIQUE ET
THÉRAPIE DES STÉRÉOTYPIES
En fonction du diagnostic établi, le pronostic et la prise en charge seront très différents
Troubles nerveux
Quand les stéréotypies sont reliées de façon certaine à des troubles nerveux, le traitement
de choix peut être chirurgical comme dans la syringomyélie accompagné d’une
prise en charge de la douleur avec, par exemple, de la gabapentine (Neurontin).
Les stéréotypies reliées à des crises d’épilepsie partielle devraient être amendées par
les anti epileptiques classiques comme les barbituriques (phénobarbital), en association
ou non avec du bromure.
Remarquons que, dans ces cas-là, il n’est pas rare que l’individu puisse souffrir d’anxiété
liée aux manipulations, aux traitements ou à la douleur. Si cette anxiété est
avérée, sa prise en charge sera bénéfi que.
Troubles comportementaux
Quand la stéréotypie ne peut pas être reliée à une hypothèse neurologique, c’est la
prise en charge globale de l’affection qui apportera la meilleure solution.
Stéréotypie symptôme unique ou principal
Dans deux affections comportementales, nous allons retrouver la stéréotypie comme
élément principal
Stéréotypie de contrainte du jeune chien : c’est une affection anxieuse. La thérapie
fera appel à la mise en place d’un programme de travail respectant le bien-être de
l’animal. La thérapeutique sera choisie en fonction des symptômes. Comme cela a
été décrit, ce sont principalement les molécules à visée dopaminergique (sélégiline
0,5 mg/kg SID) ou sérotoninergique (fl uoxétine 2-4 mg/kg SID) qui seront utilisées.
Syndrome dissociatif : En cas de confi rmation de ce diagnostic, le pronostic est
sombre. Les crises hallucinatoires sont diffi cilement contrôlables et peuvent être accompagnées
d’épisodes agressifs sans régulation. La prescription en première ligne
repose sur les neuroleptiques atypiques (de nouvelle génération) qui sont à la fois
antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques. La risperidone est par exemple
utilisée à 1 mg/m2 , SID.
Stéréotypie symptôme secondaire
La prise en charge d’une stéréotypie dans le cas d’un trouble de la communication et
dans le cas d’un syndrome hypersensisbilité hypercativité ne sera pas la même. Thérapie
et thérapeutiques seront reliées au diagnostic principal, aux symptômes exprimés
et à leurs corrélats neurotransmetteurs.
Si les molécules à visée sérotoninergiques (fl uoxétine déjà citée) sont intéressantes
pour contrôler les stéréotypies liées à l’hyperactivité, ce sont parfois les antidépresseurs
tricycliques qui auront l’effet le plus évident sur une stéréotypie quand elle est