Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE chiens hypercoagulables (jusqu’à 50 % des cas d’EE), l’utilisation de faibles doses d’aspirine (0.5-1 mg/kg/jour) et/ou l’administration de clopidogrel (Plavix® ou génériques, 1-5 mg/kg/jour) est à envisager. PRONOSTIC L’hypoalbuminémie (< 20 g/L) est un facteur pronostique défavorable reconnu dans les MICI du chien. Le traitement présente rapidement un défi qui impose le recours précoce à la cyclosporine parmi ces patients et la mortalité est plus haute dans ce groupe. Toutefois, ces faits ne s’appliquent probablement pas aux Yorkshire affectés de LI. Chez ces derniers, la proportion des cas réfractaires semble varier en fonction de la zone géographique. Une étude suisse rapportait que tous les cas d’EE canine étaient réfractaires aux corticoïdes, cependant la situation est différente dans d’autres endroits. De nombreux gastro-entérologues vétérinaires affi rment qu’une proportion importante des Yorkshire à LI répond bien à un traitement relativement simple (v. ci-dessus). Malheureusement, il n’existe pas de paramètres qui permettent une ségrégation rapide et précoce des cas diffi ciles pour recommander un traitement agressif. Les raisons de l’existence de 2 populations de Yorkshire à LI demeurent inconnues. La gravité et la distribution des lésions pourraient être des facteurs importants bien que la sévérité de l’hypoalbuminémie ne permette pas de différencier les 2 groupes. Le terrain génétique pourrait aussi représenter un facteur important, toutefois aucune étude n’existe à ce jour. >< Confl its d’intérêts Néant. Quand et comment moduler le traitement des Cholangites félines P. LECOINDRE DVM, Dip ECVIM (CA) – Clinique Vétérinaire des Cerisioz – F-69800 ST PRIEST Les cholangites félines (CF) désignent un groupe de maladies hépatiques infl ammatoires qui, en fréquence, représentent le second type de maladies hépatiques après la lipidose ou stéatose hépatique. La prévalence de ces CF reste toutefois encore mal déterminée car ces affections sont souvent méconnues et non diagnostiquées. La cholangite neutrophilique féline (CNF) est la plus fréquente et peut se subdiviser en deux types sur la base de critères histologiques et cliniques ; un type suppuratif caractérisé par un infi ltrat infl ammatoire dans la lumière des voies biliaires et dans la paroi, infi ltrat composé essentiellement de polynucléaires neutrophiles évoluant selon un mode aigu (cholangite aiguë neutrophilique ou suppurée) et un type moins suppuratif caractérisé par un infi ltrat infl ammatoire moins homogène associant neutrophiles et lymphocytes et évoluant sur un mode chronique (cholangite chronique neutrophilique ou suppurée encore désignée sous les termes de cholangite lymphoplasmocytaire). Ces deux types, bien que cela ne soit pas encore prouvé, correspondent vraisemblablement à deux formes évolutives d’une même maladie. Enfi n de nombreuses études cliniques et nécropsiques ont montré l’évolution concomitante avec une cholangite d’affections digestives, hépatiques, pancréatiques (OVBEH, pancréatite, lipidose, MICI). Le traitement de cette cholangite doit être modulé en fonction du stade évolutif de la maladie et des affections associées. ETIOPATHOGÉNIE L’origine des CNF est inconnue. Il est important de considérer que la présence de polynucléaires neutrophiles ne caractérise pas un mode évolutif aigu mais évoque une étiologie bactérienne. Une contamination par voie ascendante de l’arbre biliaire par des bactéries d’origine digestive est une hypothèse aujourd’hui souvent évoquée pour expliquer l’apparition de CNF. Des travaux récents utilisant les techniques de « FISH » (fl uorescence in situ hybridization) ont démontré la présence de bactéries chez près de 90 % des chats atteints de CNF aiguës et dans 69 % des CNF chroniques. Les bactéries isolées du tractus biliaire de chats souffrant de CNF appartiennent généralement à la fl ore bactérienne intestinale, E. coli, Clostridium, Bacteroïdes, Staphylococcus, Streptococcus alpha-hémolytique. La présence d’un infi ltrat lymphocytaire et plasmocytaire lors de CNF chronique est en faveur d’un processus immunitaire qui pourrait être le prolongement d’une CNF aiguë. CLINIQUE La CNF aiguë est plus fréquemment observée chez le jeune adulte avec des signes cliniques associant vomissements, diarrhée, anorexie et léthargie. L’examen clinique révèle souvent une hyperthermie, une déshydratation, un ictère, une douleur abdominale et une hépatomégalie dans plus de 50 % des cas. Les signes cliniques d’une CNF chronique plus souvent observée chez des chats âgés (moyenne d’âge 9 ans), ne sont pas spécifi ques, associant adynamie, périodes d’anorexie ou de troubles digestifs, amaigrissement. L’ictère est d’installation plus progressive sans hyperthermie. • 50 • DIAGNOSTIC BIOLOGIE Une leucocytose avec neutrophilie est fréquente dans les cas de CNF aiguë et rare dans les formes chroniques sauf lors de poussées aiguës traduisant une surinfection. Les anomalies biochimiques concernent essentiellement les paramètres hépatiques et traduisent la souffrance de l’organe et la cholestase. Dans les CNF aiguës, les PAL restent souvent normales voire modérément élevées alors que les GGT, ALAT et ASAT peuvent être signifi cativement augmentées. Dans les cas de CNF chronique, tous les paramètres peuvent être de modérés à très augmentés, particulièrement les paramètres traduisant une cholestase (PAL, GGT). L’hyperbilirubinémie est plus constante et plus marquée dans les formes chroniques. Une hyperglobulinémie est observée dans 50 % des cas de CNF chronique. Un dosage de la lipase spécifi que pancréatique féline (fPLI) est conseillé en raison de l’importante prévalence de l’association pancréatite/cholangite chez le chat (environ 50 %). ECHOGRAPHIE L’examen échographique peut confi rmer une hépatomégalie ou révéler des atteintes du tractus biliaire : dilatation de la vésicule avec modifi cations pariétales compatibles avec un processus infl ammatoire, sludge et/ou cholélithiase, Parfois le processus infl ammatoire entraîne une réduction de la taille de la vésicule ou des signes d’obstruction biliaire avec une dilatation du cholédoque dont le diamètre peut être supérieur à 5 mm. Le pancréas peut présenter des signes d’infl ammation ou un renforcement de son échogénicité traduisant une possible fi brose. On recherchera également un épaississement pariétal de l’intestin grêle pouvant évoquer l’existence d’une MICI associée à la cholangite. Le diagnostic de ces cholangites repose sur une biopsie hépatique qui permettra un diagnostic différentiel entre les CNF et les autres maladies hépatiques en particulier le lymphome hépatique et la stéatose hépatique. Enfi n il est également possible de prélever de la bile pour culture et cytologie par cholécentèse à l’aide d’une aiguille fi ne de 22G. La présence de neutrophiles dans la bile est signifi cative pour certains auteurs de l’existence d’une cholangite neutrophilique. Enfi n tout acte biopsique hépatique doit être précédé d’un bilan d’hémostase souvent perturbé lors de maladies infl ammatoires chroniques et, s’il nécessite une anesthésie générale, doit être réalisé après 2 à 3 jours de réanimation hydro-électrolytique et de supplémentation en vitamine K1 le cas échéant. HISTOLOGIE Les CNF aiguës se caractérisent par une infi ltration neutrophilique des régions portales, de la paroi et parfois de la lumière des canaux biliaires. Les CNF chroniques sont associées à une infi ltration mixte de cellules infl ammatoires neutrophiliques, lymphocytaires et plasmocytaires traduisant l’installation d’une réaction immunitaire et probablement le passage à la chronicité d’une CHF aiguë. COMMENT ADAPTER LE TRAITEMENT Une antibiothérapie est nécessaire surtout dans les formes de CNF aiguës ou dans les phases débutantes ou d’aggravation de CNF chronique. Si une bactériologie de bile est négative ou n’a pas été réalisée, on choisira des antibiotiques à large spectre contre les anaérobies et à forte concentration biliaire (amoxicilline-clavulanate, céphalosporine de première génération). Le métronidazole est souvent utilisé pour son effet bactéricide mais aussi immunomodulateur dans des traitements longs sur plusieurs semaines (6 à 8 semaines). Les quinolones de nouvelle génération seront intéressantes si une culture de biopsie hépatique ou de prélèvement de bile a révélé la présence de germes gram négatifs résistants. Dans tous les cas les antibiotiques seront prolongés jusqu’à normalisation des paramètres hépatiques. L’acide ursodéoxycholique est préconisé par de nombreux auteurs et a montré une effi cacité importante dans le traitement des cholangites félines bien qu’il n’existe pas à ce jour d’étude contrôlée. L’auteur recommande son utilisation systématique dans toutes les formes de cholangite chez le chat sauf dans les cas d’obstruction biliaire à une dose de 10 à 15 mg/kg très bien tolérée chez cette espèce. L’effet cholérétique puissant est complété par un effet hépatoprotecteur incluant un effet anti-infl ammatoire immunomodulateur et anti-fi brosant. Une corticothérapie est indiquée dans les formes qui n’ont pas répondu à un traitement antibiotique en première intention et particulièrement dans les formes chroniques de CNF. La dose de prednisone sera adaptée à l’évolution des paramètres hépatiques et un traitement à une dose initiale de 1 mg/kg 2 fois/j doit apporter une amélioration clinique et biologique en 2 à 3 semaines. Une dose de 1 mg/kg tous les 2 jours sur 3 à 6 semaines apporte une amélioration satisfaisante dans 50 % des cas. Dans les formes chroniques graves, une corticothérapie à 0,5 mg/kg tous les 2 jours peut être envisagée à très long terme. Un protocole à base de faibles doses de méthotrexate (0,13 mg/chat PO matin et soir pendant 3 jours consécutifs tous les 7 à 10 jours) a été décrit chez les chats qui ne répondent pas à une corticothérapie et est préconisé dans les stades avancés de cholangite sclérosante. Les effets secondaires ne sont toutefois pas négligeables (leucopénie, vomissements, hépato-toxicité). Dans les formes aiguës, une thérapeutique analgésique peut être nécessaire et est conseillée par de nombreux auteurs bien que la douleur soit souvent diffi cile à éva-
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE luer chez le chat (meperidine 1 à 2 mg/kg SC ou IM toutes les 2 à 4 heures, butorphanol 0.2à0.4mg/kg ss cut toutes les 6 heures, buprémorphine 0,01 à 0,02 mg/kg en sublinguale toutes les 6 heures, patch de fentanyl dans la gestion à plus long terme). Le maropitant est intéressant pour limiter les vomissements fréquents lors de cholangite chez le chat. Un contrôle des troubles de l’hémostase (vitamine K1 5 mg/chat/j) ou d’une éventuelle encéphalopathie rare chez le chat (lactulose 2,5 à 5 mL matin et soir, antibiothérapie), complétera le traitement. La spironolactone (1 à 2 mg/kg/j) est préférée au furosémide lors d’ascite pour éviter une hypokaliémie mal tolérée par le chat. La chirurgie est parfois nécessaire lorsque l’on suspecte une cholécystite abcédée, une lithiase vésiculaire, une obstruction des voies biliaires posthépatiques par une bile très épaisse. Dans ce dernier cas, un fl ushing antéro et rétrograde de la voie biliaire principale est conseillé. Les dérivations biliaires (cholécystoduodénostomie) ne doivent être envisagées qu’en dernière intention en raison des complications fréquentes postchirurgicales. >< Confl its d’intérêts Néant. Diarrhée du chat V. FREICHE DMV, Présidente du GEMI, Clinique Vétérinaire Alliance - 8 boulevard Godard – F-33300 BORDEAUX La diarrhée chronique (DC) chez le chat est un motif de consultation banal qui peut constituer un défi thérapeutique pour le praticien. L’objectif de la présentation est de montrer, sous forme de cas cliniques appliqués, qu’une démarche diagnostique « standardisée » n’est pas applicable lors de DC dans l’espèce féline : le déroulement et le choix des examens complémentaires sont dictés par les données épidémiologiques et cliniques. DÉFINITIONS Diarrhée Émission trop fréquente de selles hyper hydratées, de volume variable. Si la DC est le signe clinique le plus fréquemment observé lors d’atteinte strictement digestive chez le chat, elle peut aussi constituer l’un des signes cliniques de certaines affections métaboliques. Chronicité La chronicité est défi nie par la persistance des signes cliniques au delà d’une quinzaine de jours, ou par la réapparition de ces derniers à l’issue d’un premier traitement symptomatique. Une diarrhée d’évolution intermittente ou cyclique est assimilée à une DC. Lésion du grêle ou du côlon ? Le tableau dichotomique décrit chez le chien n’est pas applicable lors de DC chez le chat à l’exception de la présence de ténesme (rare dans cette espèce) ou de sang en nature sur les selles qui témoigne d’une lésion colique. CRITÈRES D’INVESTIGATION ET CONSTATATIONS CLINIQUES Anamnèse et examen clinique Au terme des ces deux étapes, une première orientation diagnostique doit être établie. L’anamnèse inclut l’origine, le mode de vie et le statut vaccinal de l’animal, son historique médical et son type de ration alimentaire, les investigations et les traitements médicaux antérieurs à la consultation : les caractéristiques de la diarrhée sont précisées, sauf lors de mode de vie à l’extérieur : le chat peut être présenté en consultation pour un autre motif (anorexie, amaigrissement) et le contenu colique peut être vide ou liquidien, laissant suspecter la présence d’une DC. Les données cliniques majeures à évaluer lors de DC sont les suivantes Indice corporel, aspect du pelage, hydratation, couleur des muqueuses, palpation abdominale (mise en évidence d’une adénomégalie, d’une hépatomégalie, d’une douleur, identifi cation de la jonction iléo colique, appréciation du contenu des anses digestives, de leur épaisseur et de leur homogénéité). EXAMENS COMPLÉMENTAIRES une démarche adaptée au « cas par cas »: le nombre et la nature des examens complémentaires est toujours lié au contexte anamnestique (cf cas cliniques) • 51 • Analyses hémato-biochimiques et dosages hormonaux Leur intérêt sera discuté : - Une hyperthyroïdie ne doit pas être exclue sur des seules considérations cliniques. - Lorsqu’ une hyper protidémie est suspectée, elle doit être contrôlée. - Lorsqu’une DC résulte d’une atteinte pariétale digestive, les paramètres biochimiques sont le plus souvent normaux. - L’hypo albuminémie est rare chez le chat et elle constitue un facteur prédictif péjoratif, quelle qu’en soit sa cause. Ionogramme Une hypokaliémie est fréquemment identifi ée lors de DC chez le chat et sa correction est primordiale: le ionogramme doit être inclus dans les examens complémentaires. Analyse coproscopique (implication actuelle de tritrichomonas fœtus) Echographie et l’endoscopie digestive sont incontournables Si la radiographie est d’un intérêt discutable au sein de la démarche diagnostique lors de DC, l’échographie et l’endoscopie digestive sont incontournables lorsqu’une atteinte pariétale est suspectée. Par ailleurs, la réalisation de biopsies chirurgicales répond à des indications précises. MESURES THÉRAPEUTIQUES ET DIÉTÉTIQUES, CONTRE- INDICATIONS Mesures thérapeutiques et diététiques Elles sont dictées par l’étiologie de la diarrhée. (cf cas cliniques présentés) Contre-indications Lors de DC il est peut être très préjudiciable : - de réitérer les traitements symptomatiques - de prescrire une antibiothérapie non raisonnée - de prescrire des corticostéroïdes sans démarche étiologique, voire de réaliser des injections “retard”. >< Confl its d’intérêts • Le Dr V. Freiche a des relations fi nancières avec le laboratoires Pfi zer (membre de “l’european emesis council”) et la Société Royal Canin. Courtes Communications Prévalence des parasites digestifs chez le chiot dans les élevages canins français : étude sur 316 cas A. GRELLET (1) , C. BOOGAERTS (1) , T. BICKEL (2) , G. CASSELEUX (3) (1) (2) (3) (1) , C. ROBIN , B. POLACK , V. BIOURGE , D. GRANDJEAN 1. Unité de Médecine de l’Elevage et du Sport – ENVA – 7 avenue du Général de Gaulle – F-94704 MAISONS-ALFORT cedex 2. Unité de parasitologie – ENVA – 7 avenue du Général de Gaulle – F-94704 MAISONS-ALFORT cedex 3. Royal Canin – Centre de Recherche et Développement – 650 avenue de la petite Camargue F-30470 AIMARGUES La prévalence des parasites digestifs chez le chien a fait l’objet de plusieurs études. Les différentes enquêtes épidémiologiques montrent de grandes variations en fonction de l’âge des animaux étudiés, de leur lieu de vie (chien de particulier ou d’élevage) et de leur mode de vie. De par leur implication dans les diarrhées de sevrage (coccidiose, giardiose) et les risques zoonotiques qu’ils représentent (Giardia duodenalis, Toxocara canis), leur gestion en élevage doit être une préoccupation majeure. Cependant à notre connaissance aucune publication récente n’a étudié la prévalence des principaux parasites digestifs chez le chiot en élevage. Cette étude a pour but de faire un bilan du niveau d’infestation parasitaire des chiots dans les élevages canins français. MATÉRIEL ET MÉTHODE Trois-cent-seize chiots provenant de 32 élevages canins français furent inclus dans l’étude. Pour chaque chiot un score fécal sur une échelle de 1 à 5 fut attribué (1 = selles liquides, 5 = selles dures). Pour chaque chiot une coproscopie qualitative par fl ottation en sulfate de magnésium (d = 1,28 à 25 °C), avec un rapport de 5 g de fèces pour 75 mL de solution, ainsi qu’une recherche de giardia par ELISA (Prospect® Giardia, Oxoid) furent réalisées. RÉSULTAT 71,8 % des chiots (227/316) et 87,5 % des élevages (28/32) étaient parasités. 29,4 % des animaux (93/316) présentaient des troubles digestifs au moment du prélève-
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