Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
MÉTASTASES LYMPHATIQUES POSTOPÉRATOIRES
Chez la chienne
L’exérèse du nœud lymphatique de drainage doit être systématiquement associée à
la chirurgie des mamelles correspondantes, en première intention chez la chienne, car
elle permet de préciser le pronostic et améliore la survie des animaux qui présentent
des métastases lymphatiques.
Les métastases inguinales postchirurgicales mammaires devraient donc être rarissimes.
Les métastases lymphatiques peuvent en revanche apparaître lors d’atteintes
des mamelles crâniales drainées par le nœud lymphatique axillaire. En effet, la région
axillaire est drainée par deux nœuds lymphatiques : un nœud lymphatique axillaire,
très profond et souvent inaccessible à la chirurgie sous peine d’être trop délabrant
pour l’animal, et un nœud lymphatique axillaire accessoire, plus superfi ciel mais
accessible à la chirurgie seulement lorsqu’il est hypertrophié.
De ce fait, une métastase axillaire est susceptible d’apparaître chez la chienne, parfois
jusqu’à plusieurs mois après une chirurgie mammaire. Pour cette raison, une
irradiation du creux axillaire peut être proposée en postopératoire lors de métastase
ganglionnaire axillaire confi rmée.
Si une adénomégalie inguinale ou axillaire est détectée chez une chienne possédant
des antécédents de chirurgie mammaire, l’exérèse du nœud lymphatique est
le geste de choix, permettant des survies intéressantes sous réserve de l’absence de
métastases à distance au moment de la reprise chirurgicale. Le tissu mammaire sera
examiné avec beaucoup de précision afi n de ne pas passer à côté d’une nouvelle
localisation mammaire à l’origine de l’adénomégalie. De nouvelles radiographies
pulmonaires sont réalisées avant la chirurgie. L’analyse histologique permet d’écarter
l’hypothèse d’un lymphome ou d’une métastase d’une autre origine.
Chez la chatte
Chez la chatte, le drainage lymphatique semble moins clairement établi que chez la
chienne et l’exérèse complète de la chaîne mammaire et des nœuds lymphatiques
ne semblent pas assurer un gain de survie. Chez la chatte, en cas de métastase ganglionnaire
survenant à la suite d’une opération chirurgicale mammaire, l’attitude sera
identique : l’exérèse du nœud lymphatique est conseillée mais en veillant, là encore,
à bien contrôler le tissu mammaire et la peau. Les métastases cutanées peuvent,
chez la chatte, apparaître très superfi ciellement et sont parfois très petites : elles sont
en revanche un facteur systématiquement péjoratif. Un cliché thoracique (poumons,
plèvres, nœud lymphatique sus-sternal) précédera toute chirurgie. L’analyse histologique
est essentielle pour distinguer une métastase d’une autre origine, une récidive
mammaire ou une panniculite.
MÉTASTASES PULMONAIRES POSTOPÉRATOIRES
Chez la chienne
Les métastases pulmonaires peuvent survenir dans les deux ans qui suivent la chirurgie,
lors de hauts grades de malignité. L’expérience tend à prouver que les métastases
pulmonaires surviennent essentiellement dans les 6 premiers mois postopératoires.
La tolérance clinique des nodules pulmonaires dépend de leur présentation. Un nodule
isolé peut évoluer lentement et ne générer une dyspnée qu’après plusieurs mois
(6 mois parfois). En revanche, une dissémination miliaire aura tendance à être associée
à une détresse respiratoire en 2 à 4 semaines. Face à la découverte d’un ou
deux nodule(s) isolé(s), des traitements palliatifs de chimiothérapie peuvent être proposés,
avec des résultats intéressants mais qui demeurent anecdotiques. Les séries
utilisant la chimiothérapie chez la chienne sont très peu nombreuses et concernent
essentiellement des traitements adjuvants, peu de sujets présentant des métastases à
distance dans ces études. Deux séries décrivent des chiennes atteintes de métastases
pulmonaires traitées avec de la gemcitabine (4 chiennes) ou un taxol (2 chiennes).
D’autres sites de métastases (hépatiques, rénal, osseux) ont été rencontrés mais
suivis sans chimiothérapie, avec une survie très courte. Il en est de même pour les
métastases encéphaliques.
Chez la chatte
Les études évaluant l’effi cacité des chimiothérapies chez la chatte ont été réalisées
sur des stades métastatiques (métastases pulmonaires notamment : 5 cas) avec des
survies de 2 à 6 mois (voire un an sur un cas) sous doxorubicine et cyclophosphamide
associés. La toxicité engendrée (anorexie) étant néanmoins un facteur limitant chez
le chat dans ces situations péjoratives.
CAS PARTICULIER DU CARCINOME INFLAMMATOIRE
Le cas particulier du carcinome infl ammatoire, qu’il soit primitif (envahissement
d’emblée mammaire et cutané) ou secondaire (développement des métastases cutanées
après une exérèse de carcinome mammaire) est un envahissement métastatique
du derme par voie lymphatique. Cette situation est un échec thérapeutique et seul un
traitement palliatif est envisageable : AIS, AINS et opiacés.
• 98 •
TRAITEMENTS PALLIATIFS
Les coxibs
Chez la chienne, des récepteurs COX-2 ont été identifi és dans 24 % des tumeurs
mammaires bénignes et 56 % à 100 % des tumeurs mammaires malignes selon les
études. Or, aucune activité COX-2 n’est identifi ée sur le tissu mammaire sain de la
chienne. Ces observations tendent à suggérer un rôle de la voie COX-2 dans les mécanismes
de cancérisation mammaire chez la chienne. L’intensité de l’activité COX-2
serait proportionnelle à l’expression de HER-2 et au degré de dédifférenciation. D’où
les essais actuels de traitements palliatifs (préventifs ?) anti-COX-2 proposés chez la
chienne lors de tumeurs mammaires.
De même, chez la chatte, la voie COX-2, absente du tissu mammaire normal, est
identifi ée dans 96 % des tumeurs malignes et semble corrélée à l’intensité de la
néovascularisation.
Les corticoïdes
Les anti-infl ammatoires stéroïdiens n’ont d’intérêt que lors de toux ou de carcinome
infl ammatoire.
Les antalgiques
Les antalgiques sont privilégiés en postopératoire. Le rôle antalgique des inhibiteurs
sélectifs de la voie COX-2 semble devoir être privilégié si l’on s’accorde sur leur rôle
dans les voies de cancérisation mammaire. Anticiper la douleur permet de préserver
les défenses de l’organisme et les antalgiques font partie intégrante de l’arsenal
palliatif. Les opiacés ou assimilés, morphine ou tramadol, peuvent être associés aux
anti-infl ammatoires non stéroïdiens.
Les apports de la phytothérapie
Certains médicaments de phytothérapie ont démontré in vitro et chez la souris,
un rôle d’inhibition de l’angiogenèse, ainsi que des rôles cytolytique et immunomodulateur.
Les mécanismes d’action doivent encore être élucidés, mais l’utilisation de
médicaments tels que le Viscum Album fermenté (laboratoire Weleda) en traitement
de soutien postopératoire de chirurgie mammaire ou en traitement palliatif lors de
masses mammaires inopérables ou métastasées, est une piste possible.
CONCLUSION
A ce jour les tumeurs mammaires sont détectées de plus en plus précocement et
sont très souvent prises en charge avant leur extension métastatique, notamment
chez la chienne. Il arrive donc que les chiennes soient opérées et ne développent des
métastases qu’a posteriori. Ce qui est souvent le cas chez la chatte, même opérée
rapidement lors de la détection des nodules. Il convient alors de savoir quoi proposer
aux propriétaires, souvent demandeurs. Qu’il s’agisse de ré-intervenir chirurgicalement,
de mettre en place un protocole de chimiothérapie, ou de prescrire un traitement
de soutien, il est important d’exposer les possibilités thérapeutiques, laissant le
choix fi nal au propriétaire, éclairé, qui décidera selon ses convictions et son histoire
personnelle.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Mastocytomes canins : exérèse chirurgicale, antimitotiques,
thérapie ciblée, un temps pour tous ?
D. LANORE
Clinique de la Rivière - 1 rue Pierre Loti - F-31830 PLAISANCE DU
TOUCH. Clinique Alliance - 8 boulevard Godard - F-33000 BORDEAUX
La mastocytome cutané canin est une tumeur au comportement biologique variable,
de bénin à très malin. Sa prise en charge fait classiquement appel à la chirurgie et
éventuellement aux traitements médicaux, le plus souvent adjuvants et postopératoires.
En 2010, deux possibilités thérapeutiques médicales s’offrent, en plus de la
chirurgie, au praticien : la chimiothérapie et la thérapie ciblée.
LA CHIRURGIE
La chirurgie reste la base du traitement oncologique des mastocytomes cutanés canins.
Elle permet la guérison des petites tumeurs, de bas grade et d’accès chirurgical
facile. Elle doit être précoce, d’emblée maximale (2 cm tout autour des limites visibles
de la tumeur et exérèse d’un fascia sain en profondeur), réalisée selon les règles
oncologiques et suivie obligatoirement d’un examen anatomopathologique avec vérifi
cation des marges identifi ées. Elle peut cependant être insuffi sante, impossible ou
inutile lors de tumeurs multiples ou inopérables, lors de bilan d’extension positif à
distance ou en présence de tumeurs à potentiel métastatique élevé.
LA CHIMIOTHÉRAPIE
Indications et modes d’utilisation de la chimiothérapie
Le plus souvent, la chimiothérapie est utilisée en postopératoire après l’exérèse de