Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
Récidives locales ou à distance de fi brosarcomes
félins P. DE FORNEL-THIBAUD
DVM, DESV médecine interne des animaux de compagnie,
Centre de Cancérologie Vétérinaire, 7 avenue du Général de Gaulle
F-94700 MAISONS-ALFORT
Le fi brosarcome ou plutôt le « complexe fi brosarcome » peut être considéré comme
une entité pathologique propre au chat, en raison de son incidence (majoritairement
supérieure à celle des fi brosarcomes cutanés ou sous-cutanés rencontrés chez le
chien), de ses modalités d’apparition (notion de « fi brosarcome post-vaccinal » (Vaccine
Associated Sarcoma) ou plus précisément post-injection) et de son comportement
biologique : tumeur très infi ltrante, présentant un risque important de récidive
locale, prépondérant par rapport au risque métastatique.
EVALUATION DU RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE
Les fi brosarcomes félins sont des tumeurs agressives, réputées pour leur croissance
rapide et infi ltrante d’une part et leur propension à repousser après exérèse d’autre
part. Peu d’études à large échelle évaluent précisément la fréquence des récidives locales
après chirurgie, suivie ou non d’un traitement complémentaire. Les données disponibles
convergent toutefois vers un risque élevé de récidives, récidives survenant
souvent rapidement. En pratique chirurgicale courante, des taux de récidive atteignant
90 % sont ainsi rapportés après exérèse chirurgicale seule, 85 % des récidives
se développant en moins de 6 mois (Hershey 2000, Hendrick 1994).
La qualité des marges d’exérèse, fortement liée à la qualité de l’acte chirurgical (exérèse
large versus exérèse marginale), apparaît comme le principal facteur de risque
incriminé. Deux études, basées sur l’analyse histologique des marges d’exérèse, menées
à 12 ans d’intervalle, présentent les mêmes conclusions : 19 et 31 % de récidives
après exérèse de fi brosarcomes en marges histologiquement saines, contre 69 et 79
% après exérèse en marges infi ltrées par la tumeur (Giudice 2009, Davidson 1997),
soit des récidives près de 10 fois plus fréquentes lors d’exérèse histologiquement
incomplète. De plus, la récidive survient plus précocement après exérèse tumorale
incomplète (durée médiane de rémission de 16 mois après exérèse en marges saines
contre 4 mois après exérèse en marges infi ltrées (Davidson 1997)), donnée retrouvée
dans une étude portant sur la qualité de l’acte chirurgical (durée médiane de rémission
de 13 mois après exérèse large contre 2 mois après exérèse marginale (Hershey
2000)).
EVALUATION DU RISQUE MÉTASTATIQUE
Il est habituel de considérer que les fi brosarcomes félins sont des tumeurs qui métastasent
peu et tardivement, en fi n d’évolution de la maladie. Il semble également
que la probabilité d’apparition des métastases soit d’autant plus importante que le
contrôle de la tumeur est satisfaisant : un chat chez qui la tumeur récidive plusieurs
années après son exérèse initiale a en effet un risque accru de voir se développer des
métastases à long terme, comparativement à un chat chez qui le développement de
plusieurs récidives du fi brosarcome réduit l’espérance vitale.
La synthèse des données bibliographiques conduit à évaluer le taux de métastases
entre 6 et 25 % (Hendrick 1994, Cronin 1998). Ces métastases sont principalement
des métastases pulmonaires. Des métastases lymphatiques, cutanées, osseuses ou
encore viscérales sont ponctuellement rapportées. Toutefois, le bilan d’extension générale
pratiqué dans l’ensemble des études publiées à ce jour repose sur la réalisation
de clichés radiographiques du thorax, ne permettant la détection de métastases
pulmonaires qu’au-delà d’une certaine taille (supérieure à 7-9 mm de diamètre au
minimum). Dans l’expérience de l’auteur, l’incidence des métastases pulmonaires du
fi brosarcome félin semble en augmentation depuis quelques années. Deux hypothèses
peuvent être considérées : généralisation des bilans d’extension par examen
tomodensitométrique autorisant un seuil de détection des métastases pulmonaires
bien inférieur à celui de la radiographie (dès 1-2 mm de diamètre) ou majoration de
l’agressivité à distance des tumeurs ?
PRÉVENTION DES RÉCIDIVES LOCALES ET DES MÉTASTASES
Cette agressivité locale particulière des fi brosarcomes félins justifi e des exérèses
chirurgicales larges et d’emblée étendues. Toutefois, l’existence de récidives en dépit
d’une exérèse complète, la fréquente confrontation à des fi brosarcomes dont l’exérèse
large est d’emblée délicate ou impossible sont autant de situations invitant au
recours à des traitements complémentaires consécutifs à la chirurgie. En pratique
chirurgicale courante, la réalisation d’une radiothérapie externe après exérèse d’un
fi brosarcome offre un bénéfi ce incontestable à l’acte chirurgical isolé, avec des médianes
de rémission atteignant 14 à 22 mois (Cohen 2001, Bregazzi 2001). L’ensemble
des séries publiées repose sur l’administration d’une dose totale de 48 à 57
Gy, fractionnée en 3 à 5 séances hebdomadaires de 3 Gy.
Afi n de limiter le nombre d’anesthésies, la durée et le coût du traitement, une autre
technique est pratiquée comme traitement adjuvant à l’exérèse chirurgicale des fi -
brosarcomes félins : la brachythérapie interstitielle, traitement de 4 jours, reposant
sur l’introduction sous-cutanée d’une source d’iridium-192. Le suivi de 252 chats
• 97 •
traités par cette technique, après exérèse chirurgicale d’un fi brosarcome, de 2000 à
2004 au Centre de Cancérologie Vétérinaire – Maisons-Alfort illustre les bénéfi ces de
ce traitement, avec une médiane de rémission de 24 mois (présentation orale ECVIM
congress 2010).
En terme de prévention des récidives et des métastases, aucune étude ne plaide à ce
jour pour un intérêt de la chimiothérapie (adriblastine), utilisée en première intention
ou en postopératoire, seule ou en association à la radiothérapie.
ATTITUDE FACE À UNE RÉCIDIVE LOCALE OU DES
MÉTASTASES
Lorsqu’une récidive se produit, l’attitude à proposer est théoriquement similaire à
une prise en charge initiale : exérèse chirurgicale large suivie d’une radiothérapie.
Toutefois, il semble que la durée de rémission des chats opérés une seule fois avant
radiothérapie soit plus longue que celle des chats ayant déjà récidivé avant radiothérapie.
De plus, le caractère infi ltrant de la tumeur a tendance à se majorer avec la récidive.
Par défi nition, la récidive survient sur un site remanié par la ou les précédentes interventions,
au cours desquelles des « barrières » anatomiques ont éventuellement
été retirées (tissu adipeux sous-cutané par exemple) ; la récidive est donc susceptible
d’infi ltrer des plans musculaires plus profonds, plus délicats à retirer. Dans ce
contexte, la réalisation d’un bilan d’extension locale précis préalable à une ré intervention
chirurgicale prend tout particulièrement sens. Les techniques d’imagerie médicale
en coupes (examen tomodensitométrique et examen d’imagerie par résonance
magnétique) répondent à cet objectif. Elles offrent en effet la possibilité d’évaluer
de façon précise les contours de la tumeur (particulièrement intéressant pour l’évaluation
de l’extension en profondeur), les tissus infi ltrés ou au minimum au contact
direct de la tumeur (plans musculaires en particulier). Elles permettent d’apprécier
les structures osseuses en contact avec la tumeur et leur intégrité (recherche de lésions
ostéolytiques par examen tomodensitométrique préférentiellement). L’extension
intracavitaire (thoracique ou abdominale) des lésions pariétales peut également
être évaluée. Elles autorisent ainsi une discrimination objective entre les tumeurs ré
opérables (au sens carcinologique du terme) et celles inopérables (trop étendues,
trop infi ltrantes…) et une optimisation de la qualité de l’exérèse chirurgicale par la
planifi cation préalable de l’intervention : taille de l’incision à envisager, plans musculaires
à retirer, processus transverses ou scapula à couper… L’examen tomodensitométrique
autorise de plus la réalisation d’un bilan d’extension générale concomitant,
particulièrement important lors de récidive tardive.
>< Confl its d’intérêts
Le Dr De Fornel -Thibaud est associée au Centre de Cancérologie
Vétérinaire – Maisons-Alfort pratiquant notamment les activités
suivantes : radiothérapie (externe et iridothérapie), examens
tomodensitométriques et examens d’imagerie par résonance
magnétique.
Apparition de métastases après exérèse de tumeur
mammaire : plus rien à proposer ? C. SOYER
DMV - Clinique Vétérinaire UCVET – 54 rue Stendhal –
F-75020 PARIS
Les tumeurs mammaires ont un comportement biologique très différent chez la
chienne et chez la chatte. Chez la chienne non stérilisée, les tumeurs mammaires
représentent la première cause de cancer. Les tumeurs mammaires canines sont malignes
dans 75 % des cas. Les nodules sont multiples chez la moitié des chiennes et
chaque nodule peut être d’une nature différente. Les deux principaux sites d’extension
métastatique sont ganglionnaire et pulmonaire. Le drainage lymphatique, bien
décrit chez la chienne, détermine le geste chirurgical. L’extension métastatique à distance
est essentiellement pulmonaire. Dans une moindre mesure, des métastases ont
été décrites dans différents organes abdominaux (foie, rein, surrénale, rate, pancréas,
diaphragme, ovaire, cœur, urètre) et à des stades plus évolués, dans le tissu osseux et
le système nerveux central.
Chez la chatte, 90 % des tumeurs sont identifi ées comme de haut grade de malignité.
Les extensions lymphatiques, fréquentes, ne conduisent pas à des règles chirurgicales
aussi claires que chez la chienne. Les métastases pulmonaires sont souvent présentes
au moment du diagnostic et constituent le premier site de dissémination à distance.
Cependant, les atteintes du nœud lymphatique sus-sternal ou de la plèvre ne sont
pas négligeables. L’extension métastatique est possible vers les nœuds lymphatiques
abdominaux, le foie, la rate ou les reins. Plus rarement, une dissémination osseuse
ou cérébrale a été décrite.