Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
masse tumorale. L’absence d’anomalie respiratoire ne doit en aucun cas éliminer cet
examen complémentaire ; par exemple, un pyothorax unilatéral débutant peut ne pas
être accompagné de dyspnée. Si elle est disponible, l’échographie sera préférée à la
radiographie : elle permet la visualisation d’anomalies intra-parenchymateuses non
visibles à la radiographie. Les hépatopathies peuvent notamment s’accompagner de
modifi cations de l’échogénicité du parenchyme, même si ces dernières sont inconstantes.
L’échographie est par ailleurs une technique très sensible pour la détection
des épanchements. A l’issue de cette première série d’examens complémentaires
si une anomalie a pu être mise en évidence, d’autres investigations sont mises en
œuvre afi n d’explorer en priorité cette anomalie : on rentre alors dans la deuxième
série d’examens complémentaires ; si aucune anomalie n’est présente, d’autres examens
plus invasifs sont entrepris « à l’aveugle ».
Face à une anémie régénérative, des tests de Coombs seront réalisés. Si l’anémie est
centrale, on s’orientera alors vers un myélogramme, également indiqué lors d’autres
cytopénies périphériques inexpliquées. L’examen cytologique, simple et peu coûteux,
est indiqué dans de nombreuses situations. La visualisation à l’échographie abdominale
de modifi cations de l’échogénicité d’organes parenchymateux, de masses,
de liquides d’épanchement, ou la mise en évidence par la radiographie de masses
thoraciques ou d’épanchement pleural, sont autant d’indications à la réalisation
d’aspirations à l’aiguille fi ne. Si des anomalies de la densité radiographique pulmonaire
sont mises en évidence, l’examen cytologique du lavage broncho-alvéolaire
sera effectué. L’adénogramme est bien sûr indiqué en présence d’une adénopathie.
En présence d’une suspicion de polyarthrite, la cytologie du liquide synovial permettra
d’en établir le diagnostic. Bien que plus invasive, la réalisation de biopsies sera
parfois indiquée, car l’examen histopathologique est souvent complémentaire de la
cytologie. Dans certains cas, il représente l’examen de choix en première intention,
comme par exemple face à des modifi cations biologiques et échographiques suggérant
la présence d’une hépatopathie infl ammatoire. La mise en culture du liquide de
lavage broncho-alvéolaire, s’il a été recueilli, se doit d’être systématique, compte tenu
de la fréquence élevée des infections respiratoires dans cette espèce. L’examen bactériologique
doit également intervenir sur les urines, les liquides d’épanchement ou
le liquide synovial, en complément de l’examen cytologique d’anomalies suggérant
la présence d’une infection.
Une dernière étape est envisagée lorsque les examens précédemment mis en œuvre
et le suivi clinique de l’animal ne permettent pas d’établir le diagnostic, ou du moins
d’orienter la démarche du clinicien. Elle fait appel à des procédures souvent lourdes et
coûteuses, et peut être mal comprise par le propriétaire. Certains examens présentés
plus hauts seront réalisés à ce stade si aucune modifi cation clinique ou biologique n’a
fourni d’indication à les réaliser plus tôt : c’est notamment le cas du myélogramme.
A la différence de ce qui est recommandé chez le chien, l’analyse systématique du
liquide synovial, ou du liquide céphalorachidien, est discutable ici, compte tenu de
la rareté des affections recherchées par ces examens chez le chat. La laparotomie
exploratrice est également à envisager : sans nécessairement apporter un diagnostic,
elle permettra de réaliser des prélèvements biopsiques sur l’ensemble des organes
abdominaux. Pour son caractère moins invasif, la laparoscopie (voire la thoracoscopie)
peut être considérée si elle est disponible, tout comme d’autres investigations
d’imagerie comme la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Approche diagnostique d’une fi èvre d’origine à
déterminer chez le chien : un peu de méthode !
C. CHERVIER
DMV, Résidente en médecine interne ECVIM-CA, F-71170 COUBLANC
Les fi èvres d’origine à déterminer (FOAD) représentent un défi diagnostique majeur
en médecine humaine et vétérinaire. Plus de 200 causes sont répertoriées chez
l’homme, ce qui illustre l’importance d’une démarche diagnostique logique et raisonnée.
Une telle démarche exige du clinicien une connaissance des différentes causes
de fi èvre dans une région donnée, la réalisation d’examens cliniques complets et
répétés, ainsi que l’appréciation de la puissance diagnostique des examens complémentaires
qu’il a en sa possession.
Plusieurs études se sont intéressées à l’étiologie de la fi èvre chez le chien. Comme
en médecine humaine, la distribution relative des différentes causes chez le chien a
changé au fi l du temps, avec une prédominance aujourd’hui des maladies infl ammatoires
non infectieuses et des fi èvres d’origine indéterminée (FOI), face aux maladies
infectieuses et aux processus tumoraux, autrefois prépondérants. Ce changement est
probablement le résultat de l’apparition de nouvelles avancées en imagerie médicale,
qui permettent de détecter plus précocement des processus néoplasiques ou
des foyers infectieux profonds, avant que ces cas ne soient réellement investigués
pour fi èvre d’origine à déterminer. En médecine humaine, une fi èvre d’origine indéterminée
était initialement défi nie selon des critères quantitatifs (critère de temps)
puisqu’un diagnostic de FOI était établi seulement lorsqu’aucune cause n’avait été
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mise en évidence après une semaine [Petersdorf, 1961] puis 3 jours [Durack, 1991]
d’examens complémentaires en hospitalisation. Ces critères ont été récemment
remplacés par des critères qualitatifs, puisqu’un diagnostic de FOI chez l’homme
est aujourd’hui établi lors d’absence de mise en évidence d’affection causale seulement
après réalisation d’une liste exhaustive d’examens complémentaires suivie par
étapes. En médecine vétérinaire, aucune défi nition précise des FOI n’est consensuellement
établie. En comparaison avec la médecine humaine, une démarche diagnostique
étagée devrait être suivie par le vétérinaire clinicien face à une FOAD chez le
chien, et seulement au terme de laquelle, une FOI pourra être diagnostiquée si toutes
les investigations complémentaires échouent dans la mise en évidence d’une cause.
Une proposition de plan diagnostique étagé est suggérée ici.
1ère ÉTAPE : EVALUATION INITIALE DU SUJET
Un recueil complet des commémoratifs et de l’anamnèse est une étape essentielle : le
clinicien doit s’attacher notamment à questionner le propriétaire sur le statut vaccinal
de l’animal, son mode de vie et ses voyages à l’étranger ou en zones endémiques
nationales, ses traitements antérieurs ou encore ses contacts avec d’autres animaux,
symptomatiques ou non. Un examen clinique complet et répété représente également
une étape clé dans l’exploration initiale d’une fi èvre. Il doit notamment inclure
un examen du fond d’œil, une palpation et manipulation des articulations, de la
diaphyse des os longs et de la colonne (particulièrement du cou), un examen des
urines, un toucher prostatique, une palpation des nœuds lymphatiques et un examen
cardiorespiratoire.
En cas de mise en évidence d’anomalies à l’examen clinique, les investigations complémentaires
seront orientées et adaptées en fonction de celles-ci. L’auscultation
d’un souffl e cardiaque sera une indication pour un examen échocardiographique,
une poly-arthralgie pour des ponctions articulaires, des anomalies de la bandelette
urinaire pour un examen cytologique et bactériologique des urines, une douleur à la
palpation de la colonne pour des clichés radiographiques,…
Dans la situation où aucune anomalie n’était révélée à l’examen clinique, des examens
sanguins, peu invasifs et peu coûteux, doivent être réalisés. Un hémogramme,
un bilan biochimique ainsi qu’une électrophorèse des protéines sériques peuvent
apporter de nouveaux indices afi n d’orienter le clinicien. Il est important de ne pas
omettre que des troubles hématologiques immuns sont fréquemment à l’origine
d’une hyperthermie. Il est nécessaire également de répéter l’examen clinique.
2e ÉTAPE : ABSENCE D’INDICES BIOLOGIQUES OU CLINIQUES.
PLACE DE L’IMAGERIE MÉDICALE
Lors de cette deuxième étape, il est primordial que le clinicien réexamine l’animal et
reconsidère les examens biologiques réalisés précédemment, permettant parfois de
déceler de nouveaux signes cliniques ou des symptômes passés inaperçus lors des
examens précédents.
En l’absence d’indices cliniques ou biologiques évoquant une affection en particulier,
le clinicien préconisera la réalisation d’examens d’imagerie médicale. Des examens
radiographiques thoracique et abdominal associés à un examen échographique abdominal
permettent de rechercher et mettre en évidence un foyer infectieux profond
ou un processus tumoral. Des cytoponctions d’organes « suspects » seront à réaliser.
En zone endémique de maladies infectieuses, des examens sérologiques spécifi ques
des agents infectieux correspondants peuvent être réalisés (leishmaniose, leptospirose,
borréliose,…).
Si aucune anomalie n’est mise en évidence à ce stade de la démarche, l’hospitalisation
du chien est préconisée afi n de mettre en lumière de nouveaux symptômes
absents jusque-là par des examens cliniques répétés.
3e ÉTAPE : INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES À L’“AVEUGLE”
Si, à l’issue des deux étapes précédentes, aucune affection causale n’est mise en
évidence, des examens complémentaires pourront être réalisés « à l’aveugle ». C’est
ainsi qu’une ponction de liquide céphalo-rachidien, des ponctions articulaires, ou encore
un myélogramme pourront être réalisés même en l’absence de troubles nerveux,
de poly-arthralgie, ou encore de troubles hématologiques décelés à l’hémogramme,
respectivement. En effet, la forte prévalence des affections dysimmunitaires dans
l’étiologie des fi èvres chez le chien doit amener le clinicien à explorer une polyarthrite
et/ou une méningite, même en l’absence de signes cliniques évocateurs, d’autant plus
si une corticothérapie a été administrée dans les jours précédents.
En l’absence d’identifi cation d’une cause après le suivi d’une démarche diagnostique
étagée, un diagnostic de FOI peut alors être établi, et un essai thérapeutique mis
en place. De même, en cas d’interruption de la démarche par les propriétaires pour
diverses raisons, un essai thérapeutique peut être instauré. Il conviendra de mettre en
place en premier lieu une antibiothérapie. En cas d’échec, une corticothérapie pourra
être tentée. Selon la réponse thérapeutique (antibiothérapie versus corticothérapie),
le clinicien pourra être orienté vers la nature de l’affection causale (infectieuse versus
dysimmunitaire par exemple). Un diagnostic thérapeutique pourra ainsi être établi,
avec toutes les limites que ca diagnostic comporte (méconnaissance de la cause
sous-jacente et de la durée de traitement à poursuivre, doute sur une réelle réponse
liée au traitement versus une réponse spontanée).