Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Ablation totale de canal auriculaire et trépanation de la bulle tympanique chez le Lapin (Orytolagus cuniculus) C. PIGNON 1 , C. AZUMA 2 , J. MAYER 3 1.Exotics Medicine Service, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, Foster Animal for Small Animal, North Grafton, 200 Westboro road, MA 01536, USA - 2.BSV PhD, Oncology Service, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine - 3.Ms, dipl ABVP (exotics companion mammals), Exotics Medicine Service, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine Un lapin bélier mâle castré de 9 ans, est présenté à la consultation pour un prurit à l’oreille gauche. EXAMEN CLINIQUE La palpation de la base de l’oreille gauche est douloureuse. L’examen auriculaire révèle la présence de pus caséeux dans le canal auriculaire vertical et horizontal. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Un examen tomodensitométrique du crâne est révélé une lésion lytique de la bulle tympanique. L’oreille moyenne est remplie d’un matériel de densité tissulaire. Ces images sont compatibles avec une otite externe et moyenne chronique. TRAITEMENT L’animal est anesthésié, la base de l’oreille est tondue et préparée chirurgicalement. La peau est incisée à la base de l’oreille et la paroi latérale du conduit vertical est disséquée. Le canal vertical est complètement individualisé et séparé du pavillon auriculaire. Le canal horizontal est disséqué puis sectionné à sa base. L’ostium de la bulle tympanique est visualisé et élargie en pratiquant une ostéotomie à l’aide d’une pince gouge. L’intérieur de la bulle tympanique est cureté, puis fl ushée à l’aide de sérum physiologique tiédi. Le tissu cutané et sous-cutané entourant le canal vertical est alors suturé avec des points simples résorbables. Les tissus entourant l’ouverture de la bulle tympanique sont marsupialisés. L’animal est rendu sous antibiotiques et analgésiques par voie systémique. Il est demandé au propriétaire de fl usher la plaie chirurgicale laissée ouverte deux fois par jour jusqu’à cicatrisation complète. L’animal est revu en visite de contrôle à une et deux semaines après la chirurgie. Aucuns effets secondaires ne sont notés par le propriétaire. DISCUSSION ET CONCLUSION Les risques liés à cette chirurgie sont une lésion du nerf facial, entraînant une hémiparalysie de la face, une lésion de l’appareil vestibulaire au cours du curetage de la bulle tympanique entraînant un syndrome vestibulaire et une hémorragie par lésion des veines ou artères auriculaire rostrales et caudales. • Bibliographie 1 Popesko P., Rajtova V., Jindrich Horak J. A Colour Atlas of Anatomy of Small Laboratory Animals: Volume 1 Rabbit, Guinea pig. Saunders. London 1992. 2 Capello V. Treatment of the otitis externa and media in pet rabbit. Exotics DVM, 6.3, p15-21, 2004 3 White R. Midle ear in in Slatter Texterbook of small animal surgery section 14 : ear. 3rd Edition. Saunders. New York. 2002: p 1757-1766 4 Harcour Brown F. : Otitis externa in Textbook of rabbit medicine. Butterworth imprint of Elsevier, Oxford UK. 2002, p 232-233. >< Confl its d’intérêts Néant. NUTRITION Programme général Les maladies chroniques et la nutrition : rôle de la nutrition dans le traitement des urolithiases V. BIOURGE DMV, PhD, Dip ACVN Dip ECVCN, Royal Canin, Centre de Recherche, BP 4, F-30470 Aimargues Les urolithiases comme toutes les affections du bas appareil urinaire des chiens et des chats peuvent se traduire par les mêmes signes cliniques : le syndrome urologique : pollakiurie (émission plus fréquente d’urine), hématurie (présence de sang dans les urines), dysurie (mictions douloureuses), périurie (malpropreté) et blocage urétral. Les urolithiases ne représentent respectivement que 18 % et 15 % des affections du bas appareil urinaire chez le chien et chat. Chez le chien, l’affection la • 92 • plus fréquemment observée est l’infection urinaire (40 %). Chez le chat, c’est la cystite idiopathique (63 %), sauf chez les chats âgés (>7 ans) où l’infection urinaire prédomine. En conséquence, lors de récurrence d’un syndrome urologique, l’examen clinique n’est pas suffi sant pour établir un diagnostic d’urolithiase et il est impératif de le valider au minimum par une analyse d’urine, une culture urinaire et un antibiogramme, si on suspecte une infection, ainsi qu’un cliché radiographique et/ou un examen échographique du rein, de la vessie et des voies urinaires. Une biochimie sanguine est indiquée lorsque l’on soupçonne la présence d’une condition qui pourrait favoriser les infections urinaires et/ou la formation de calculs (ex. : maladie rénale, cushing, hypercalcémie, diabète sucré, …). Chez les chiens et les chats, les calculs les plus fréquemment observés sont ceux de struvite et d’oxalate de calcium (CaOx), viennent ensuite les calculs d’urate et plus rarement ceux de xanthine, phosphate de calcium, cystine et silice. Contrairement à une idée répandue, les chiens et surtout ceux de petites races, ont plus de risque de souffrir d’urolithiase que les chats. Dans la suite de ce texte, il est assumé que les patients présentés ont déjà souffert d’un épisode d’urolithiase (dont on connaît ou non la nature), qu’ils sont présentés pour un syndrome urologique, et que les examens préliminaires ont permis d’établir la présence de calculs et d’ attester la présence de germes urinaires ainsi que leur sensibilité aux antibiotiques. Les points importants à se rappeler lors de récidives sont : La composition des calculs n’est pas systématiquement la même entre 2 épisodes ; Les chirurgiens les plus chevronnés oublient des calculs (particulièrement CaOx et urate) lors de cystotomies, il est donc impératif de faire examen radiologique ou échographique postopératoire. Ces calculs favorisent, en effet, la récidive ; La présence de suture dans la vessie favorise la formation de calcul ; La présence de cristaux dans l’urine ne permet pas de déduire la composition du calcul (sauf cristaux de cystine, xanthine) ; La présence de cristaux dans l’urine n’est anormale que si ces cristaux sont très nombreux et ont tendance à s’agréger ; Les chiens de petites races ont plus de chance de souffrir de calcul, car ils produisent des urines plus concentrées ; Favoriser la dilution des urines en augmentant la consommation d’eau est favorable dans toutes les urolithiases. Quand un calcul est composé à plus de 70 % d’un minéral, il est qualifi é par ce minéral (pe. : calcul de struvite ou de CaOx,…). Quand un urolithe contient moins de 70 % d’un minéral, il est qualifi é de mixte. Dans les calculs mixtes, il est important de connaître la composition du noyau car c’est ce minéral qui est à l’origine de l’urolithe et sur lequel se focalisera la prévention. Les urolithiases de struvite. Les récidives des calculs de struvites sont fréquentes chez les chiens et elles sont presqu’exclusivement associées aux infections urinaires. Chez les chats, elles sont plutôt associées à une alimentation sèche non acidifi ante (pH > 6.5). Dans l’espèce canine, le suivi des récidives des calculs de struvites consiste donc à traiter l’infection urinaire en s’assurant que les germes sont bien sensibles à l’antibiotique utilisé. En conjonction, l’utilisation d’un aliment acidifi ant n’est pas indispensable mais favorise la dissolution des calculs. Il est indispensable de continuer le traitement antibiotique jusqu’au moins 4 semaines après la disparition de l’image radiologique des calculs et après vérifi cation de l’absence de germe dans l’urine. Les calculs contiennent des germes viables (même après plusieurs années dans le formol) qui sont libérés lors de la dissolution et entretiennent l’infection. La dissolution du calcul peut mettre jusqu’à 3 mois mais les signes cliniques disparaissent dans les 10 jours. Si le calcul ne se dissout pas ou si les signes cliniques ne s’améliorent pas, il faut s’assurer que les germes ne sont pas devenus résistants à l’antibiothérapie. Si le calcul ne se dissout pas malgré une urine stérile, le calcul n’est peut-être pas du struvite ou est associé à un autre minéral et doit être enlevé (chirurgie, lithotrypsie laser,…). A la fi n du traitement, il est recommandé de faire une culture urinaire après 5-7 jours puis après 3-4 mois pour s’assurer de l’absence de germe. Chez les animaux qui présentent régulièrement des infections, il est recommandé de faire une cystoscopie pour évaluer d’éventuelles anomalies anatomiques et une antibiothérapie préventive le soir est à considérer. Une alimentation acidifi ante n’est pas indiquée en maintenance chez des chiens dont le calcul est associé à une infection urinaire. Elle l’est dans les rares cas de calcul de struvite avec une urine stérile. Dans l’espèce féline, le suivi des récidives consiste à donner à l’animal un régime acidifi ant (sec ou humide) et de s’assurer de la compliance des propriétaires. Les calculs disparaissent généralement en l’espace de 2-3 semaines. Si le calcul ne se dissout pas, il ne s’agit sans doute pas d’un calcul > 70 % de struvite. La mesure du pH sur un échantillon d’urine surtout si celui-ci est obtenu au cabinet n’est pas représentatif du pH induit par l’aliment. La prévention de la récidive consiste à donner à l’animal un aliment formulé pour induire un pH urinaire < 6,5. Si les récidives sont fréquentes, une alimentation acidifi ante humide est à considérer. Les urolithiases à oxalate de calcium. Jusqu’à 50 % des chiens présentent dans les 3 ans une récidive aux calculs de CaOx. Malheureusement, la physiopathologie de ces calculs reste mal comprise chez les chiens comme chez les chats et les recommandations actuelles reposent donc sur des études épidémiologiques, des observations chez l’homme et des mesures de l’infl uence des aliments sur la saturation urinaire. Comme les humains, la plupart des chiens et des chats ont des urines saturées en CaOx et seulement quelques uns présentent des calculs. Des inhibiteurs de l’agrégation des cristaux joueraient donc un rôle important. Les petits chiens et les chats vivent beaucoup à l’intérieur, cela diminue la fréquence des mictions et aug-
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE mente le temps de rétention des cristaux dans l’urine. Dans une population de chat de laboratoire, un gène favorisant l’hyperoxalurie a été décrit, sa présence dans la population des chats souffrant de calculs n’est pas encore déterminée. Une bactérie, oxalabacter formigenes, dont l’absence, en cas de traitement antibiotique chronique, favorise l’absorption de l’oxalate chez l’homme a été isolée dans des selles canines. L’hypercalciurie associée à une absorption excessive de calcium, à des pertes rénales ou à des déminéralisations osseuses (hyperparathyroïdisme, cancer, acidose métabolique..) a été observée chez des chiens et des chats souffrant de calculs. Les études épidémiologiques indiquent qu’une consommation plus importante d’eau et des niveaux plus élevés de protéines, Ca, P, Mg, Na, K et Cl sont protecteurs alors que des niveaux plus élevés d’amidon et les aliments les plus acidifi ants augmenteraient les risques. Des travaux dans notre laboratoire n’ont cependant pas montré d’augmentation biologiquement signifi cative de la saturation urinaire en CaOx entre pH 5.8-6.5. Il n’est pas possible de dissoudre les calculs de CaOx, le traitement consiste donc à enlever ceux-ci par les voies naturelles (urohydropropulsion) ou par diverses techniques plus ou moins invasives. Le consensus actuel sur la prévention des récidives consistent à traiter l’hypercalciurie si une cause peut-être déterminée (hypeparathyroïdisme, cushing, hypercalcémie, excès de vitamine D…), stimuler la prise d’eau (alimentation humide, addition d’eau au régime), éviter des régimes riches en oxalate (végétaux verts,..) ou ses précurseurs (Vitamine C, HOproline), éviter des restrictions excessives en Ca, P, Mg. L’intérêt du sodium pour stimuler la diurèse et le rôle du pH urinaire reste controversé. Nos travaux sur la saturation urinaire confi rment l’intérêt des régimes à 1.3 % de Na et un rôle mineur du pH urinaire. Ceux-ci doivent cependant être confi rmés dans des études cliniques sur la prévention de la récidive. Les calculs d’urate. Les calculs d’urate sont dus, chez les chiens, à une capacité réduite de transformer l’acide urique en allantoïne par suite d’une mutation d’un gène (SLC2A9). Celui-ci est responsable du transport de l’urate dans le foie et de sa réabsorption rénale. 100 % des dalmatiens sont affectés et cette mutation est présente dans d’autres races. Les shunts hépatiques sont une autre cause d’uricosurie chez les chiens et les chats, mais ne représentent pas une cause signifi cative de calcul d’urate. Les calculs d’urate peuvent être dissous avec un régime approprié. Le traitement et la prévention de la récurrence consiste à offrir un régime modéré en protéine, réduit en purines et qui favorise un pH > 6.5. Si le régime ne suffi t pas à contrôler la cristalurie un traitement à l’allopurinol doit être envisagé. Les chiens sous allopurinol et dont le régime n’est pas contrôlé en purine peuvent former des calculs de xanthine. Les calculs de phosphate de calcium sont formés en présence d’urine très alcaline (>pH 7.5) associé à l’acidose rénale, une infection urinaire grave et l’hypercalciurie (hyperparathyroïdisme). Les calculs de cystine sont dus à un défaut de réabsorption rénale de certains acides aminés dont la cystine qui est très peu soluble. Le traitement consiste à donner un régime alcalinisant avec un niveau réduit de protéines. Le 2-MPG est utilisé quand le régime ne permet pas de réduire la cristalurie. Le problème diminue avec l’âge. La cause des calculs de silica n’a pas été établie. L’hypothèse est que ces chiens (surtout Berger Allemand et Old English Sheepdog) consommeraient des régimes trop riches en sous-produits végétaux (sons,…). La prévention de la récurrence consiste à les faire passer sur des régimes de meilleures qualités. >< Confl its d’intérêts Le Dr V. Biourge a des relations fi nancières avec le laboratoire Royal Canin SAS. Obésité rebelle à un choix diététique de première intention : ne pas abandonner L. MARTIN DMV, Maître de Conférences, Dr en Nutrition de l’ENV de Nantes, Atlanpole la Chantrerie – BP 40706 – F-44307 NANTES Cedex Le traitement de l’obésité repose essentiellement sur la mise en place d’un régime adapté. Comme chez l’Homme, les échecs sont nombreux et l’animal soit ne maigrit pas, soit reprend du poids. Les échecs sont le plus souvent liés à une mauvaise évaluation de la situation clinique, à la sous-estimation de la complexité des dysendocrinies associées au surpoids et à une prescription insuffi samment personnalisée. L’utilisation correcte des aliments hypoénergétiques relève donc de la compétence stricte du vétérinaire. Le choix judicieux de ceux-ci permet leur utilisation sans risque sur de longues périodes et, comme dans beaucoup d’autres situations, il convient de limiter l’autoprescription. L’obésité résulte d’un déséquilibre entre la quantité d’énergie ingérée et celle dépensée. L’énergie non utilisée est stockée dans le tissu adipeux qui présente la particularité de croître indéfi niment. D’autres facteurs sont susceptibles d’aggraver ou de compliquer ce mécanisme car l’obésité est un processus pathologique systémique. Le tissu adipeux hypertrophié sécrète une grande variété de molécules biologiquement actives et potentiellement délétères, les adipokines. On considère actuellement que l’obésité fait partie des syndromes infl ammatoires chroniques, notamment avec l’augmentation de la sécrétion de deux cytokines proinfl ammatoires, • 93 • le TNF-α et l’interleukine 6 (IL-6), qui sont impliquées dans la pathogénie l’obésité et ses conséquences physio-pathologiques. Chez le chien, des facteurs génétiques semblent jouer un rôle, avec une tendance à la sélection d’animaux « lourds » (Labradors, Rottweillers, Dogue de Bordeaux…). Le contexte génétique favorable est parfois accompagné d’un environnement prédisposant où l’apport alimentaire rime avec relation affective et hédonisme. En médecine vétérinaire, la castration est un élément primordial à prendre en compte. Pratiquement tous les animaux voient leur poids augmenter après leur castration. Il est donc nécessaire d’informer précisément le propriétaire sur ses conséquences en termes d’évolution pondérale parce qu’il existe un réel risque médical associé au surpoids. L’insulino-résistance, le diabète et les maladies cardiaques sont décrits chez le chien et le chat ainsi qu’une incidence accrue d’affections ostéo-articulaires (rupture du ligament croisé antérieur, hernie discale chez les races chondrodystrophiques, dysplasie de la hanche). Même si la mise en place d’un régime hypoénergétique est un élément indispensable dans la gestion de l’obésité, la prise en charge d’un animal obèse ne doit pas s’en tenir là. La connaissance du statut physio-pathologique est indispensable pour adapter le régime et pour médicaliser cette prise en charge, si cela s’avère nécessaire. Seule, cette démarche permettra de limiter les échecs thérapeutiques. La conduite diagnostique doit être rationnelle et plusieurs étapes peuvent être proposées. LA PRISE EN CHARGE INITIALE Avant toute prescription nutritionnelle, un examen clinique complet doit être réalisé. Il faut en effet rechercher tout signe d’affection concomitante qu’il ne faudrait pas aggraver avec la mise en place du régime. Pour compléter cet examen clinique, il est possible de proposer un bilan biologique pour dépister un certain nombre de dysfonctionnements métaboliques. Il est possible de mettre en évidence un risque d’endocrinopathie en mesurant la glycémie, la cholestérolémie et les phosphatases alkalines. Ces examens permettent d’apprécier rapidement l’état de l’animal, d’avertir le propriétaire de la situation clinique et de prendre les mesures thérapeutiques qui s’imposent. A l’issue de ces examens, le régime est mis en place. La prescription doit être personnalisée pour limiter le découragement du propriétaire et faciliter son suivi. La principale et seule diffi culté pratique de la mise en place d’un régime hypoénergétique est de déterminer l’allocation énergétique journalière car c’est l’objectif du régime. Il faut également veiller à ce que tous les autres apports nutritionnels soient correctement couverts. Les aliments choisis devront avoir une faible densité énergétique et être utilisés jusqu’à l’obtention du poids désiré, ce qui peut prendre un temps certain… Beaucoup d’éléments peuvent affecter le métabolisme énergétique et donc la dépense énergétique. Les principaux facteurs susceptibles de moduler la dépense énergétique sont le mode de vie (vie dehors ou dans un environnement chauffé), la race (variations génétiques), des facteurs psychologiques (animal stressé, calme, agité), la castration et l’activité physique… Si celle-ci est très faible, alors la dépense énergétique sera moindre. Connaître avec précision la dépense énergétique d’un animal est diffi cile et il existe de grandes variations même entre deux individus de la même race, du même âge, du même sexe et vivant dans les mêmes conditions. Cela complique bien évidemment la mise en place du régime. La restriction énergétique usuelle utilisée est une diminution d’environ 40 % de l’apport énergétique par rapport au besoin d’entretien mais calculé à partir du poids cible. Ce dernier est déterminé à partir du format de l’animal, de sa race et de son état d’embonpoint. Chez le chien, cela représente une allocation énergétique moyenne de 78 kcal EM/ kg0,75 . Chez le chat, l’apport énergétique variera entre 35 et 45 kcal EM/j/kg de poids souhaité. Il est rarement nécessaire d’imposer des restrictions énergétiques supérieures. Dans la pratique, il est souvent utile de faire peser ce que mange l’animal et, à partir des quantités indiquées et de la valeur énergétique de l’aliment, de recalculer la quantité d’énergie consommée chaque jour. Ce calcul permet aussi d’apprécier quelle sera la diffi culté à faire maigrir l’animal. En effet si les apports journaliers excèdent les recommandations, la réponse à la restriction énergétique sera probablement bonne tandis que si l’animal consomme une ration inférieure aux recommandations, le choix d’un aliment hypoénergétique posera plus de diffi cultés. La mise au régime n’étant pas, dans la plupart des cas, une urgence, il vaut mieux prendre un peu de temps pour évaluer la consommation journalière et calculer la « bonne » restriction énergétique. Pour un animal castré, la réduction des apports énergétiques doit tenir compte d’une diminution supplémentaire liée aux modifi cations physiologiques induites par la gonadectomie. La perte pondérale souhaitée varie entre 1 à 2 % du poids initial par semaine (rythme optimal). A titre d’exemple, un chien pesant 19 kg et pour lequel on estime que le poids cible est 15 kg devra consommer l’aliment de régime pendant au moins 10 semaines pour perdre son excédent pondéral. On limite ainsi la perte musculaire et on optimise la perte de tissu adipeux. Chez le chat, des pertes trop rapides de poids sont susceptibles d’induire l’apparition de troubles métaboliques comme la lipidose hépatique et/ou le diabète sucré. Si l’apport énergétique est réduit, en revanche, l’apport protéique quantitatif doit être maintenu ce qui implique, arithmétiquement parlant, une augmentation du rapport protido-calorique de la ration. En effet, pour limiter la perte de masse maigre, il faut augmenter le niveau d’apport protéique par rapport aux besoins de l’animal à l’entretien. Les protéines alimentaires ont également un rôle satiétogène et ont un rendement énergétique plus faible. La sensation
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