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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE cholestérol]) appliqué sur la peau de chiens atteints de dermatite atopique, à l’aide de l’évolution du prurit et des lésions, et sur le plan micro-scopique, par une étude en microscopie électronique à transmission (MET). MATÉRIEL ET MÉTHODES Des chiens atteints de dermatite atopique, de différentes races, âgés de 6 mois à 6 ans, des deux sexes, sont sélectionnés selon les critères de Willemse et Prélaud. Les critères de non inclusion étaient la présence d’une dermatose concomitante (ectoparasitose, DAPP, pyodermite, prolifération de bactéries (BOG) ou de Malassezia (MOG) de surface) ou d’un traitement, à l’aide de corticoïdes, de ciclosporine ou d’un autre immunosuppresseur, d’un antihistaminique, depuis moins de 2 à 8 semaines selon les produits. L’application d’Allerderm Spot On® s’est faite sur une moitié latérale du corps, au niveau des lésions et d’une zone de peau saine de chacune des faces du thorax, à raison d’une application tous les 3 jours pendant 16 jours. Aucune application n’étant faite sur l’autre moitié du corps, l’animal est son propre témoin. La gravité des lésions et l’intensité du prurit sont évaluées par réalisation de scores lésionnels (CADESI) et de scores du prurit (échelle de 1 à 10), séparément pour chaque moitié du corps, le jour de l’inclusion ainsi que le 8e et le 17e jour. Deux biopsies cutanées sont prélevées, l’une du côté traité du thorax, l’autre du côté non traité, le 17e jour. Les biopsies sont fi xées par un mélange de paraformaldéhyde et de glutaraldéhyde dans du PBS puis post fi xées, soit avec du tetroxyde de ruthénium à 0,25 % dans du PBS, pour l’observation des lamelles lipidiques, soit avec du tetroxyde d’osmium à 1 % dans un tampon de cacodylate, pour l’observation des corps lamellaires. Les blocs sont préparés de manière classique pour l’inclusion dans de l’Epon pur. Des coupes ultrafi nes (86 nm) sont réalisées et contrastées à l’acétate d’uranyle et au citrate de plomb puis observées en MET. RÉSULTATS Chez les 4 chiens de l’étude d’effi cacité clinique, la diminution du score lésionnel et du prurit a été plus marquée du côté traité que du côté non traité. L’étude ultrastructurale, faite sur 5 chiens, montre, chez les chiens sains, un stratum compactum net, avec des cornéocytes jointifs et cohésifs et des espaces intercornéocytaires minces et remplis de lamelles lipidiques (LL) bien structurées, et, chez les chiens atopiques, des cornéocytes fi ns et très étalés, peu cohésifs et des espaces intercornéocytaires qui semblent vides, même dans le SC profond, ou ne contenir que de rares LL mal structurées. Le pourcentage de l’espace intercellulaire rempli de LL est de 89,5 ± 6,8 % (moyenne ± DS) chez les chiens normaux, de 31,8 ± 16,7 % chez les chiens atopiques avant traitement et de 74 ± 10,9 % après traitement. De plus, du côté traité, un stratum compactum est discernable et 57,6 % des LL sont des lamelles courtes fraîchement issues des kératinosomes. DISCUSSION Cette étude a confi rmé, et quantifi é, l’insuffi sance et l’anomalie de structure des LL du stratum corneum et a montré l’absence de stratum compactum chez les chiens avec dermatite atopique. Six applications, réparties sur 15 jours, d’Allerderm Spot On®, permettent de restaurer, partiellement, la barrière cutanée, avec formation d’un stratum compactum et de LL, nombreuses et bien structurées, dans les espaces intercornéocytaires, dues à la synthèse de nombreux corps lamellaires dont le contenu est déversé dans le premier espace interkératinocytaire du stratum corneum. Cliniquement, une amélioration de l’aspect cutané et une diminution du prurit sont associées. Des résultats semblables ont été obtenus chez l’Homme. L’explication serait que les lipides d’Allerderm Spot On® pénètrent le stratum corneum, sont captés par les kératinocytes et, non seulement utilisés pour la production de corps lamellaires mais stimulent cette production, l’ensemble aboutissant à la restauration partielle de la barrière cutanée. CONCLUSION Cette étude confi rme, d’une part, le défaut de barrière cutanée des chiens atteints de dermatite atopique et montre que l’application d’Allerderm Spot On® compense partiellement ce défaut et, d’autre part, l’intérêt de la dermatite atopique du chi en comme modèle spontané de la dermatite atopique de l’Homme. • Bibliographie Piekutowska A, D Pin, et al. Effects of a Topically Applied Preparation of Epidermal Lipids on the Stratum Corneum Barrier of Atopic Dogs. J Comp Pathol 2008 ; 138 : 198-203. >< Confl its d’intérêts Néant. • 42 • DERMATOLOGIE / MANAGEMENT Programme général L’éducation thérapeutique : une étape importante dans la prise en charge de la dermatite atopique canine E. GUAGUÈRE DMV, Dip ECVD, DESV D, Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, 598 avenue de Dunkerque, F-59160 LOMME La dermatite atopique canine (DAC) désigne une dermatite allergique à prédisposition génétique, prurigineuse et infl ammatoire, le plus souvent dirigée contre des allergènes environnementaux dont les aspects cliniques caractéristiques sont associés à la synthèse accrue d’IgE (ITFCAD-Vet Immunol Immunopathol 2001, 114 : 207). La DAC est une dermatose chronique, de gravité variable et souvent complexe dans les options thérapeutiques possibles. Les causes d’échecs en matière de traitement de DAC sont nombreuses et variées (tableau 1) et exigent une prise en charge à long terme rigoureuse, précoce, raisonnée et complète du patient. La défi nition d’un plan thérapeutique construit est nécessaire pour une meilleure effi cacité et l’obtention d’une adhésion thérapeutique par le propriétaire. Les critères de réussite dans cette prise en charge s’articulent auprès de quatre grands items : connaître la motivation du propriétaire, expliquer la maladie, défi nir le plan thérapeutique et ses objectifs et, enfi n, mettre en place un suivi thérapeutique. L’éducation thérapeutique doit permettre au propriétaire de l’animal atteint de DAC d’acquérir et de conserver des compétences qui l’aident à contrôler de manière optimale la maladie de son chien. C’est un processus permanent intégré dans les soins et centré sur le patient. (Défi nition de l’OMS Europe 1998 adaptée). Encadré 1 : Principales causes d’échec de traitement de la DAC - Insuffi sance ou absence de contrôle des surinfections bactériennes et fongiques - Insuffi sance ou absence de contrôle antipuce - Régime hypoallergénique mal conduit - Soins auriculaires banalisés - Insuffi sance ou absence de suivi thérapeutique - Auto-prescription des dermocorticoïdes par le propriétaire - Manque de motivation du propriétaire. CONNAÎTRE LA MOTIVATION DU PROPRIÉTAIRE Celle-ci détermine la réussite du traitement et crée la relation entre vétérinaire, propriétaire et patient. La motivation du propriétaire est appréciée au cours de la consultation. Il faut écouter le propriétaire ; une étude récente en médecine humaine a montré que le médecin interrompait son patient en moyenne après 23 secondes de prise de parole par le patient ! Le praticien doit prendre connaissance des préoccupations du propriétaire et du motif de consultation. Le praticien ne doit jamais se mettre à la place de celui-ci en mésestimant ses attentes. Ainsi, les motifs de consultation peuvent être différents : prurit, otite, odeur, consultation pour un autre motif dermatologique (pododermatite, anite,…) ou non (consultation vaccinale ou autre). S’assurer que le propriétaire est prêt à s’investir en temps et en argent est un préalable indispensable dans la conduite thérapeutique car celui-ci détermine la facilité de l’adhésion du propriétaire aux traitements et son adhésion au long terme. Le praticien doit aussi aborder le coût réel de traitement, le budget minimal et maximal. Ces budgets doivent être présentés et explicités au propriétaire. En aucun cas, le praticien ne doit imposer un choix thérapeutique. EXPLIQUER LA MALADIE Un traitement, quel qu’il soit, n’est effectué correctement que si le propriétaire comprend la prescription. Cette compréhension passe initialement par une explication de la maladie, des causes et des raisons de sa chronicité et de ses récidives. Le praticien utilisera un vocabulaire simple, effi cace et accessible. Il peut se servir de métaphores de la vie courante et évitera des mots compliqués et savants (par exemple hypersensibilité, anticorps anaphylactiques, aéroallergènes ou trophallergènes). De nombreux outils de communication sont disponibles : brochures, documents audiovisuels,… Mais il ne faut pas hésiter à concevoir soi-même les divers documents (brochures, etc.). Dans cette explication courte et pertinente, le praticien doit insister sur la chronicité de la maladie (et donc son incurabilité), le prurit, le rôle des infections cutanées et sur la possibilité d’un contrôle thérapeutique à condition d’une étroite collaboration chien-vétérinaire-propriétaire. Le but affi rmé est de faciliter sans aucun doute la compréhension de la maladie par celui-ci et les échanges et, ainsi, développer
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE son adhésion au traitement. Après ces explications générales, le praticien indique un résumé de la situation clinique dans laquelle se trouve le chien examiné. Il ne faut pas ennuyer le propriétaire par des explications longues obligatoirement reçues avec confusion. Elle permet une justifi cation du plan thérapeutique et de ses objectifs. La dernière étape est la vérifi cation de la compréhension du message ; un temps de parole doit impérativement être laissé au propriétaire afi n qu’il puisse poser des questions. DÉFINIR LE PLAN THÉRAPEUTIQUE ET SES OBJECTIFS La défi nition d’un plan thérapeutique raisonné et complet est un temps capital souvent banalisé. Le praticien doit expliquer au propriétaire le “scénario thérapeutique”, c’est-à-dire justifi er les diverses modalités thérapeutiques et préciser le but des différents médicaments prescrits, leur mode d’administration et leurs effets secondaires potentiels. Les délais d’amélioration et les objectifs cliniques à 2 semaines, 4 semaines et plus, doivent lui être indiqués. La transparence des objectifs thérapeutiques à court, moyen et long termes est essentielle. La vérifi cation de la compréhension du message sur le traitement et ses objectifs est aussi utile ; un temps de parole sera de nouveau laissé au propriétaire. La qualité de la rédaction de l’ordonnance est importante. La rédaction de l’ordonnance est un document professionnel important qui va asseoir le diagnostic et le plan thérapeutique. Outre les exigences légales, celle-ci s’attache à être logique dans la hiérarchisation des priorités thérapeutiques. Elle peut être assortie de documents explicatifs annexes. Dans tous les cas, l’ordonnance est lue avec le propriétaire et permet la présentation des divers médicaments utilisés et de leur mode d’emploi (notamment pour les topiques). Ce moment privilégié d’échanges renforcera son adhésion thérapeutique. METTRE EN PLACE UN SUIVI THÉRAPEUTIQUE La qualité du suivi thérapeutique conditionne la réussite du traitement. Celui-ci impose des visites régulières, tous les mois dans un premier temps. Un contact téléphonique régulier maintient la motivation du propriétaire. Le carnet de suivi thérapeutique est un moyen de suivi bien connu chez l’Homme qui commence à être utilisé chez le Chien. Toutefois, chez l’Homme, l’intérêt du carnet de suivi est désormais discuté car souvent peu ou mal utilisé. D’une manière générale, ce carnet permet d’apprécier la consommation médicamenteuse et l’observance et de noter tous les événements observés au cours du traitement. Si le carnet de suivi thérapeutique peut constituer une aide intéressante et motivante, elle peut être ressentie également comme une contrainte réelle par le propriétaire allant ainsi à l’encontre de son objectif. Lors de ces visites de suivi, le praticien doit d’abord écouter le propriétaire, l’encourager et aussi le féliciter. Il est impératif de ne jamais le culpabiliser par exemple lors de soins insuffi sants ou mal effectués. Il faut plutôt essayer de comprendre pourquoi les soins ne sont pas réalisés correctement et aider le propriétaire à y remédier. L’effi cacité thérapeutique est appréciée par le vétérinaire après un examen clinique minutieux, mais elle doit également être jugée par le propriétaire. Toutes les remarques du propriétaire doivent être prises en compte ; résultats thérapeutiques (dont les échecs !), contrôle des diverses observances (notamment celui des traitements anti-infectieux, des traitements antiprurigineux, de la quantité de dermocorticoïde utilisée, ne pas hésiter à faire ramener les tubes et fl acons, des traitements antipuces, réalisation des injections lors d’immunothérapie spécifi que) et les effets secondaires. La lecture du carnet de suivi (quand celui-ci existe) se fait avec le propriétaire. Les visites de suivi permettent d’adapter ou de réadapter si nécessaire les divers traitements. • LES POINTS FORTS Les critères de réussite dans cette prise en charge s’articulent auprès de quatre grands items : • connaître la motivation du propriétaire, • expliquer la maladie, • défi nir le plan thérapeutique et ses objectifs, • mettre en place un suivi thérapeutique. >< Confl its d’intérêts • Le Dr Eric Guaguère a eu des relations fi nancières (activités de consulting, réalisation d’essais cliniques) avec les fi rmes suivantes, qui commercialisent des produits pour la gestion du chien atopique : Virbac, Merial et Pfi zer. • 43 • Programme général ENDOCRINOLOGIE Insulino-résistance, un peu de méthode G. BENCHEKROUN Dip DESV de médecine interne, Résidente ECVIM médecine interne, Unité de médecine ENVA 7, avenue du Général de Gaulle F-94700 MAISONS-ALFORT Department of veterinary medicine, University of Cambridge, Madingley Road, CB13AF CAMBRIDGE, United Kingdom L’insulinorésistance est défi nie par l’observation d’une réponse biologique inadaptée malgré une insulinothérapie “classique”. En pratique, les suspicions d’insulinorésistances sont formulées lorsque des doses supérieures à 1,5 UI/kg/administration ne suffi sent pas à contrôler l’animal ou que des doses supérieures à 2,5 UI/kg/administration sont nécessaires à ce contrôle. Ces seuils sont cependant plus pertinents chez le chien que chez le chat ; il peut arriver en effet que des doses voisines de 1,5 UI/kg/administration doivent être utilisées chez le chat avant qu’une levée de glucotoxicité ne permette une diminution des doses conséquente (jusqu’à sevrage parfois). L’observation d’une confrontation “dose classique – réponse inadaptée” peut s’effectuer dans deux situations distinctes : une insulinothérapie inadaptée ou mal conduite par le propriétaire ou une insulinorésistance au sens strict. Aussi, face à une suspicion d’insulinorésistance, le clinicien doit prouver qu’il existe une réelle insulinorésistance, puis rechercher son origine ; la démarche diagnostique se réalise donc en deux étapes : 1re ÉTAPE : CONFIRMER L’INSULINORÉSISTANCE Il est alors impératif de contrôler la technique d’injection, la validité et la conservation de l’insuline injectée, de contrôler que la dose d’insuline prescrite correspond à la dose effectivement injectée, et enfi n de vérifi er que l’hyperglycémie est bien présente tout au long de la journée. A ce stade, la courbe de glycémie est indispensable. L’objectif de la courbe est principalement de vérifi er que le métabolisme de l’insuline utilisée et la fréquence d’administration sont adaptés à l’animal : l’emploi d’une insuline trop rapide pour le schéma thérapeutique proposé conduit à la persistance d’une hyperglycémie durant la majeure partie de la courbe. La courbe vise à exclure un effet Somogyi ; celui-ci correspond à une hyperglycémie réfl exe suivant un pic d’hypoglycémie et liée à l’utilisation de doses trop importantes d’une insuline trop rapide. Ces deux situations connexes peuvent mimer une insulinorésistance si une seule mesure ponctuelle ou un faible nombre de glycémies sont réalisés. La réalisation de l’injection et l’administration du repas le matin par le propriétaire à son domicile apparaît toujours préférable, sauf si l’animal ne peut pas être conduit rapidement à la clinique (dans ce cas de fi gure alors, un effet Somogyi peut ne pas être repéré, faute de glycémie précoce). Parallèlement, les modalités de conservation et d’administration d’insuline doivent absolument être contrôlées par interrogatoire précis et mise en situation (démonstration par le propriétaire avec un fl acon de sérum physiologique). Depuis le passage des insulines humaines à des concentrations à 100 UI/ml, une attention toute particulière doit être portée aux seringues utilisés par le propriétaire ; en effet, l’utilisation de seringue adaptées aux insulines humaines pour administrer l’insuline à A.M.M. vétérinaire à une concentration égale à 40 UI/ml peut conduire à des sous dosages (division de la dose par un facteur 2,5). 2 e ÉTAPE : EXPLORER LES AFFECTIONS À L’ORIGINE DE L’INSULINORÉSISTANCE Parfois, l’interrogatoire du propriétaire permet immédiatement d’identifi er la cause de l’insulinorésistance: l’historique de l’ensemble des traitements (corticoïdes et progestagènes en particulier) réalisés en parallèle de l’insulinothérapie, la phase du cycle sexuel en cours chez une chienne non stérilisée, la dose d’insuline administrée (suspicion d’acromégalie lors de dose très élevée) sont autant d’éléments à prendre en compte. Des motifs de consultation associés au diabète sucré peuvent également être notés, qu’il s’agisse de l’apparition de lésions cutanées non prurigineuses (orientation vers un syndrome de Cushing ou une hypothyroïdie chez le chien) ou d’une prise de poids chez un chat diabétique non équilibré (signe d’appel d’une acromégalie, surtout lors de modifi cations morphologiques associées). Un examen clinique soigné peut également offrir des éléments d’orientation fondamentaux qui permettent de restreindre les examens complémentaires. Ainsi, chez le chat, âgé en particulier, la mise en évidence d’une masse thyroïdienne oriente vers une hyperthyroïdie. Chez le chien, l’ensemble des symptômes pouvant évoquer un syndrome de Cushing (symptômes cutanés, abdomen pendulaire, apathie, laxité ligamentaire) doivent être notés. D’autres symptômes tels une hématurie ou une dysurie (infection urinaire), un ptyalisme (infection buccale), une toux (infection respiratoire,
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